吸い殻と硬貨が散らばる居間で―誤飲の問診は「今の処置を変える情報」を選べ

所見の整理

・3歳男児：手に触れたものを何でも口に運びやすく、誤飲事故が最も多い年齢層（おおむね生後6か月〜3歳前後）に当たる。 ・居間で咳をし、気分の悪そうな表情をしていた：異物や刺激物が咽頭・気道を刺激した可能性、あるいはニコチンによる悪心などの初期症状の可能性がある。 ・意識清明で、泣いていない：現時点で重篤な中毒症状や強い痛み、高度の気道閉塞をうかがわせる所見はない。 ・周囲に灰皿・たばこの吸い殻と、硬貨（1円玉・10円玉）の入った財布が散乱：たばこ（吸い殻）と硬貨のいずれか、あるいは両方を口に入れた可能性がある。

考え方

以上から、たばこまたは硬貨の誤飲（誤嚥も含む）が疑われる。誤飲への対応を決めるには、(1) 何を飲み込んだか（物質の種類）、(2) どれくらいの量か、(3) いつ飲み込んだか（経過時間）、(4) 来院前にどのような対応が行われたか（吐かせた・水や牛乳を飲ませたなど）、(5) 現在の症状、を聴取することが基本となる。これらはいずれも「今この患児にどのような処置を行うか（経過観察、X線撮影、内視鏡的摘出、胃洗浄の検討など）」を直接左右する情報である。 本問では「処置を判断する情報として有用性が低いもの」を選ぶ。過去の誤飲歴は、家庭環境の問題や再発予防の指導には役立つが、今回飲み込んだ物質・量・時間・現症とは無関係であり、目の前の処置の選択にはほとんど影響しない。

小児の誤飲の特徴

・乳幼児は手にしたものを口に入れる習性があり、口に入る大きさの目安は直径約39mm（トイレットペーパーの芯の内径程度）とされる。家庭内で起こる誤飲の原因として、たばこ、医薬品、硬貨、玩具、ボタン電池、洗剤・化粧品などが多い。 ・幼児期は不慮の事故による死亡が死因の上位を占め、誤飲・窒息はその代表である。

たばこ誤飲

・毒性成分はニコチンである。紙巻きたばこ1本には十数mg前後のニコチンが含まれるが、経口摂取では吸収が比較的緩やかで、ニコチン自体の催吐作用により自然に嘔吐することも多いため、吸い殻をかじった程度で重症化することは少ない。一般に、2cm未満の誤飲で無症状なら経過観察とされることが多い。 ・症状：悪心・嘔吐、顔面蒼白、流涎、頻脈や血圧上昇、重症例ではけいれん、意識障害、呼吸抑制、徐脈など。 ・注意すべき状況：灰皿の水やたばこを浸した液、加熱式・電子たばこのリキッド（ニコチン濃度が高いことがある）を飲んだ場合は吸収が速く、重症化しやすい。 ・家庭での対応：水や牛乳を飲ませない、無理に吐かせない、口の中に残っているものは取り除く、が一般的な指導である。

硬貨誤飲

・胸腹部単純X線で位置を確認する。食道に停滞している場合は、潰瘍・穿孔などの危険があるため内視鏡などで摘出する。胃まで落ちていれば多くは自然排出されるため、便中への排出を確認しつつ経過観察する。 ・咳込みや喘鳴、呼吸困難がある場合は、気道異物（誤嚥）も考える。

緊急性の高い誤飲

・ボタン電池（特にリチウム電池）：食道に停滞すると短時間で粘膜を損傷し、穿孔などを来しうるため緊急摘出の対象である。 ・磁石の複数個誤飲：腸管を挟んで穿孔・瘻孔を起こしうる。 ・灯油・ガソリンなどの揮発性物質や強酸・強アルカリ：催吐は禁忌（誤嚥による化学性肺炎、粘膜損傷の増悪）。

誤飲時の問診の要点

何を・どれくらい・いつ飲み込んだか、来院前の対応（吐かせた・飲ませた）、現在の症状（咳、喘鳴、嘔吐、流涎、意識状態など）。