薬を飲んだら胸が苦しい―PTP誤飲を繰り返さないための「一包化」という処方箋

所見の整理

・86歳の男性（後期高齢者）。夕食後に薬を飲んだ際から胸部の違和感が生じ、持続している。 ・高血圧症、脂質異常症、高尿酸血症、前立腺肥大症、脊柱管狭窄症による腰痛、不眠症、逆流性食道炎の7疾患で内服治療中であり、少なくとも7種類程度の薬を毎日服用していると推測される（多剤併用、ポリファーマシー）。 ・両眼の白内障手術を予定しており、視力が低下していると考えられる。 ・一人暮らしで日常生活は自立しており、服薬も自分で管理していると考えられる。 ・意識清明で、血圧がやや高い以外はバイタルサイン・身体所見に異常はない。発熱・頻脈・頸部や胸部の異常所見がなく、食道穿孔や縦隔炎を疑わせる所見はない。 ・上部消化管内視鏡検査で食道内に異物を認め、胃内に落としてから把持鉗子で回収した。胃体部の内視鏡像では、錠剤を包んだ状態のPTP（press through package）シート片が写っている。

診断へのプロセス

胸部違和感は心疾患・肺疾患・縦隔疾患・消化管疾患・筋骨格系疾患・心因性など幅広い鑑別を要する症状である。しかし本例では症状が「薬を内服した際」に始まっており、内服行為と関連した上部消化管の異常がまず疑われる。内視鏡所見と合わせると、PTPシートごと薬を飲み込んだことによる食道異物（PTP誤飲）と診断できる。 PTP誤飲の背景として、本例には(1)高齢、(2)多剤内服で1回に開封する薬が多いこと、(3)白内障による視力低下で包装の有無を目で確認しにくいこと、が挙げられる。さらに、1回分を準備するためにPTPシートをはさみなどで1錠ずつ切り離していた可能性もある。

設問への考え方

問われているのは「再発防止策」である。誤飲の原因は嚥下機能障害ではなく、PTPシートから薬を取り出す過程にある。したがって、患者が自分でPTPシートを扱わなくて済むようにする対策、すなわち薬剤師が1回に服用する複数の薬をPTPから取り出して1袋にまとめる「一包化」が最も適切である。嚥下障害を前提とした経管栄養（胃瘻・経鼻胃管）や、投与経路の変更（注射薬）は過剰で不適切であり、1錠ずつ切り離すことはむしろ誤飲の危険を高める。

PTP誤飲の特徴

・PTP（press through package）は錠剤やカプセルをプラスチックとアルミ箔で包んだ包装で、指で押して薬を取り出す。誤飲は高齢者に多く、多剤内服、認知機能低下、視力低下、自分で1錠ずつ切り離す習慣などが危険因子となる。 ・PTPは角が鋭く硬いため、食道粘膜を傷つけ、潰瘍、出血、さらには食道穿孔から縦隔炎を起こすことがある。腸管まで進むと腸管穿孔の原因にもなる。 ・食道には生理的狭窄部が3か所ある（食道入口部、大動脈弓と左主気管支の交差部、横隔膜貫通部）。異物はこれらの部位、特に食道入口部に停滞しやすい。 ・PTPは単純エックス線写真では写りにくく、見逃されやすい。CTは検出に有用である。 ・治療は原則として内視鏡による緊急摘出である。抜去時に鋭い角で食道粘膜を傷つけないよう、オーバーチューブや先端フードを用いる、いったん胃内に落としてから向きを整えて回収するなどの工夫が行われる。

ポリファーマシーと服薬支援

・高齢者は複数の慢性疾患を抱えるため多剤内服になりやすく、薬物有害事象、飲み忘れ、過量服用、誤飲などの服薬過誤が増える。 ・対策として、処方の見直しによる薬剤数の削減、一包化、服薬カレンダーやお薬ケースの利用、服用回数の統一、家族や訪問薬剤師・訪問看護による服薬管理支援などがある。 ・一包化の袋に服用日や服用時点を印字すれば、取り違えや飲み忘れの確認も容易になる。