10年来のしこりが牙をむくとき―えくぼ徴候とスピキュラが告げる乳癌

所見の整理

・65歳の女性で閉経後と考えられる。わが国の乳癌は40歳代後半と60歳代前半〜後半に罹患のピークがあり、本例は好発年齢にあたる。 ・10年ほど前から左乳房のしこりを自覚していたが放置しており、最近になって痛みが出現した。 ・乳癌の家族歴はない。 ・視診で左乳房に皮膚の陥凹（いわゆるえくぼ徴候）を認め、触診で径3cmの腫瘤を触れる。 ・マンモグラフィで、周囲にスピキュラ（腫瘤辺縁から放射状に伸びる棘状・線状の影）を伴う高濃度腫瘤陰影と、多形性の微細石灰化を認める。

診断へのプロセス

乳房腫瘤の鑑別では、まず良性か悪性かを見極める。 10年来のしこりという長い経過だけをみると、線維腺腫のような良性腫瘍も思い浮かぶ。しかし本例には、悪性を強く示唆する所見が重なっている。 (1) 皮膚の陥凹：癌が乳房提靱帯（クーパー靱帯）に浸潤して短縮させ、皮膚を内側へ引き込むことで生じる。 (2) スピキュラを伴う腫瘤：癌細胞が周囲組織へ浸潤性に広がり、線維化（間質反応）を伴うことを反映した所見で、乳癌に特徴的である。 (3) 多形性の微細石灰化：形や大きさが不ぞろいな細かい石灰化で、癌細胞の壊死物質などへの石灰沈着を反映し、悪性を強く疑う所見である。 これらから乳癌と臨床診断できる。良性疾患と考えられていた病変でも、経過中に増大、痛み、皮膚所見などの変化が出現した場合は、悪性を念頭に再評価が必要である。なお、乳癌は通常無痛性であるが、進行して周囲組織や神経へ浸潤すると痛みを伴うことがある。 確定診断には、針生検（コア針生検や吸引式組織生検）による病理組織学的診断が必要であり、その結果（組織型、ホルモン受容体、HER2など）に基づいて治療方針を決める。

乳癌の視診・触診所見

・えくぼ徴候（皮膚陥凹）：クーパー靱帯への浸潤により皮膚が引き込まれる。 ・乳頭陥凹・乳頭の偏位：乳管に沿った癌の進展・牽引による。 ・橙皮状皮膚（peau d'orange）：皮膚のリンパ管が癌で閉塞し、皮膚がむくんで毛穴が目立つ。炎症性乳癌でみられる。 ・血性乳頭分泌：乳管内乳頭腫との鑑別を要する。 ・腫瘤は硬く、境界不明瞭で、可動性が乏しいことが多い。腋窩リンパ節の腫大を伴うことがある。

マンモグラフィでの良悪性の目安

・悪性を疑う所見：スピキュラを伴う腫瘤、境界不明瞭な不整形腫瘤、多形性・微細線状・分枝状の微細石灰化（特に区域性・線状に分布するもの）、構築の乱れ。 ・良性を考える所見：境界明瞭で辺縁平滑な円形〜楕円形腫瘤、粗大な石灰化（ポップコーン様）、中心透亮性の石灰化、血管の石灰化。

乳癌の診断の流れ

視診・触診 → マンモグラフィ・乳房超音波検査（画像による臨床診断） → 穿刺吸引細胞診や針生検による病理診断（確定診断） → CT・MRI・骨シンチグラフィなどによる広がり（病期）の評価 → ホルモン受容体（エストロゲン受容体・プロゲステロン受容体）、HER2、Ki-67などに基づく治療方針の決定。

主な乳腺疾患の好発年齢と特徴

・線維腺腫：10〜30歳代。無痛性、可動性良好、境界明瞭。 ・乳腺症：30〜40歳代。両側性、月経周期に伴う痛みと硬結。 ・葉状腫瘍：40歳代中心。急速増大、分葉状、巨大化しうる。 ・乳管内乳頭腫：30〜50歳代。血性乳頭分泌。 ・乳癌：40歳代後半〜60歳代。硬く境界不明瞭、皮膚陥凹、スピキュラ、多形性微細石灰化。