えくぼ、陥凹、オレンジの皮―「浸潤で説明できるか」で見抜く乳癌の身体所見

正解はaです

選択肢考察

1. ○a.  乳汁分泌

   乳汁様の分泌は乳癌を疑う所見ではないため、本問の正解である。乳汁分泌は妊娠・授乳期に生理的にみられるほか、授乳期以外でも高プロラクチン血症（プロラクチン産生下垂体腺腫、ドパミン拮抗作用をもつ薬剤〔抗精神病薬、メトクロプラミド、ドンペリドンなど〕、原発性甲状腺機能低下症など）によって起こる。多くは両側性で、複数の乳管口から分泌される。これに対して、乳管内乳頭腫や乳管拡張症でも乳頭分泌はみられ、乳癌（特に非浸潤性乳管癌などの乳管内に広がる癌）で問題となるのは、片側・単一乳管口からの血性あるいは褐色の分泌である。分泌物の性状と左右・乳管口の数で鑑別することが重要であり、単なる乳汁分泌は乳癌を示唆しない。

2. ×b.  乳頭陥凹

   乳癌を疑う所見であり、記述は正しい。乳頭直下や乳管に沿って広がった癌が乳管を巻き込んで短縮させると、乳頭が内側へ引き込まれる。もともと両側性に存在する先天的な陥没乳頭は問題にならないが、新たに出現した片側性の乳頭陥凹や乳頭の向きの変化は悪性を疑う重要なサインである。男性では乳腺組織が乳頭直下に限局しているため、男性乳癌では乳頭陥凹や乳頭部の潰瘍が出やすい。

3. ×c.  えくぼ徴候

   乳癌を疑う所見であり、記述は正しい。乳腺と皮膚をつなぐ線維性の支持組織であるCooper靱帯（乳房提靱帯）に癌が浸潤すると、靱帯が短縮して皮膚を内側へ引き込み、えくぼのような陥凹ができる（dimpling sign）。腫瘤上の皮膚を指でつまむように寄せたり、上肢を挙上させたりすると目立ちやすい。腫瘤自体が小さくても出現することがあり、早期発見の手がかりになる。

4. ×d.  橙皮様変化

   乳癌を疑う所見であり、記述は正しい。癌細胞が皮膚の真皮リンパ管内に浸潤・塞栓を形成するとリンパ流がうっ滞し、皮膚が浮腫状に肥厚する。このとき毛孔の部分は陥凹したまま残るため、皮膚がオレンジの皮のような凹凸を示す（peau d'orange）。炎症性乳癌の代表的所見であり、乳房の発赤・腫脹・熱感を伴うと乳腺炎と紛らわしいが、発熱などの全身症状に乏しく抗菌薬で改善しない点が手がかりとなる。TNM分類では皮膚浮腫（橙皮様皮膚を含む）はT4に相当する進行所見である。

5. ×e.  大胸筋に固着した腫瘤

   乳癌を疑う所見であり、記述は正しい。良性腫瘍である線維腺腫は境界明瞭で可動性が良好なのに対し、乳癌は周囲へ浸潤するため境界不明瞭で硬く、可動性が不良となる。深部へ進展して大胸筋筋膜や大胸筋に浸潤すると、腫瘤は胸壁側に固着する。診察時に患者に腰に手を当てて力を入れさせ、大胸筋を収縮させた状態で腫瘤の可動性が低下するかをみることで固着を確認できる（Tillaux法）。