母の乳癌、初経12歳、出産2回―「該当するか」で見極める乳癌のリスク因子

想定される疾患

乳がん検診のマンモグラフィで、高濃度の腫瘤陰影と、集簇した（狭い範囲に集まった）多形性の微細石灰化を認めている。多形性の微細石灰化は、形・大きさ・濃度がふぞろいな石灰化で、癌細胞の壊死物質に石灰が沈着して生じることが多い。これが集簇していれば、悪性を強く疑う所見である。高濃度の腫瘤陰影と合わせると、乳癌が想定される。

乳癌のリスク因子の考え方

乳癌のリスク因子は、大きく次の3群に整理できる。 1. エストロゲンにさらされる期間・量に関わる因子：早い初経、遅い閉経、出産経験がないこと、初産年齢が高いこと、授乳経験がないこと、閉経後の肥満、閉経後のホルモン補充療法など。 2. 遺伝的因子：乳癌・卵巣癌の家族歴、BRCA1/BRCA2遺伝子の病的バリアント（遺伝性乳癌卵巣癌症候群）など。 3. その他：乳癌の既往、異型を伴う増殖性病変の既往、高濃度乳房、飲酒、若い時期の胸部への放射線照射など。 設問では、下線部①〜⑤それぞれがリスク因子に「該当するか」を、本例の具体的な値に照らして判断する。母（第1度近親者）の乳癌は、明確なリスク因子に該当する。一方、初経12歳、出産2回、BMI 20.3は、いずれもリスクを高める方向ではない。高血圧症は、乳癌のリスク因子として確立していない。

乳癌のリスク因子の整理

〈エストロゲンへの曝露に関連するもの〉 ・早い初経（11歳以下）、遅い閉経（55歳以上）：月経がある期間、すなわちエストロゲンにさらされる期間が長くなる。 ・出産経験がない、初産年齢が高い（30歳以上）、授乳経験がない：出産と授乳はリスクを下げる因子である。 ・閉経後の肥満：脂肪組織のアロマターゼでエストロゲンが産生される。なお閉経前の肥満は、乳癌のリスクを高めないか、むしろ下げるとされる。 ・閉経後のホルモン補充療法（とくにエストロゲンと黄体ホルモンの併用）、経口避妊薬の使用。 〈遺伝的・個人的要因〉 ・乳癌の家族歴（第1度近親者） ・BRCA1/BRCA2などの病的バリアント保持者 ・乳癌の既往（対側の乳癌）、異型乳管過形成などの増殖性病変の既往 ・高濃度乳房（乳腺の密度が高い乳房） ・胸部への放射線照射歴（とくに若年時。Hodgkinリンパ腫の治療歴など） 〈生活習慣〉 ・飲酒（確実なリスク因子）、喫煙（可能性あり） ・運動はリスクを下げる（閉経後で特に関連が強い）。

遺伝性乳癌卵巣癌症候群（HBOC）

BRCA1またはBRCA2遺伝子の病的バリアントによる常染色体顕性（優性）遺伝の疾患である。若年発症、両側乳癌、男性乳癌、卵巣癌、膵癌などの家族歴があれば疑い、遺伝カウンセリングのうえで遺伝学的検査を検討する。BRCA1関連乳癌はトリプルネガティブ乳癌（エストロゲン受容体・プロゲステロン受容体・HER2がいずれも陰性）が多い。

マンモグラフィの悪性所見

・腫瘤：境界が不明瞭なもの、スピキュラ（腫瘤から放射状に伸びる線状の突起）を伴うもの、高濃度のもの ・石灰化：微細で多形性のもの、微細線状・分枝状のもの。集簇性・線状・区域性の分布 ・構築の乱れ、局所的非対称性陰影 集簇した多形性の微細石灰化は、非浸潤性乳管癌（DCIS）を含む乳癌でよくみられる所見である。精密検査として、超音波検査や、針生検（超音波ガイド下またはマンモトーム〈ステレオガイド下吸引式組織生検〉）による病理診断を行う。