ミニトマトで声が出ない―「もがいている」かどうかが決める窒息対応の分かれ道

所見の整理

・4歳の男児が、昼食でミニトマトを食べた直後に突然激しく咳き込んだ。食事中の急激な発症であり、食物が気道に入ったこと（気道異物）を強く示唆する。 ・呼びかけに返事がないが、苦しそうにもがいている。これは意識がなくなったのではなく、声門・気管が異物でふさがれて声を出せない状態と考えられる。「話せない・声が出ない」は気道の高度閉塞を示す重要なサインである。 ・口唇チアノーゼがあり、換気が著しく障害されて低酸素血症に陥りつつある。

判断

以上から、ミニトマトによる上気道の完全（またはそれに近い）閉塞、すなわち窒息である。ミニトマト・ぶどう・ナッツ類・団子などは小児の窒息の原因食品として代表的で、特にミニトマトやぶどうは球形でつるつるしており、小児の気道の太さとほぼ同じため、はまり込むと完全閉塞を起こしやすい。 喘息発作なども呼吸困難をきたすが、食事中の突然発症、発声不能という経過は気道異物に特徴的である。

設問の考え方

救急要請とAEDの手配はすでに済んでいる。次の一手は「反応があるか（意識があるか）」で分かれる。 ・反応がある（もがいている）窒息：異物を除去する手技を直ちに行う。1歳以上では背部叩打法と腹部突き上げ法（Heimlich法）を、異物が取れるか反応がなくなるまで繰り返す。 ・反応がなくなった窒息：異物除去の手技をやめ、直ちに胸骨圧迫から心肺蘇生（CPR）を開始する。 本症例はもがいており反応が保たれているので、まず行うべきは背部叩打である。

窒息（気道異物）の認識

・突然の激しい咳嗽、声が出ない・話せない、吸気時のヒューヒューという音（吸気性喘鳴）、チアノーゼ、喉をつかむしぐさ（チョークサイン）などがみられる。 ・強い咳ができ声も出せる（軽度閉塞）のであれば、咳による自力排出が最も有効なので、咳を続けさせて見守る。咳が弱くなる、声が出ない、チアノーゼが出現するといった高度閉塞では直ちに介入する。

反応がある場合の異物除去法

・1歳以上の小児・成人：背部叩打法と腹部突き上げ法（Heimlich法：背後から両腕を回し、臍とみぞおちの間に握りこぶしを当て、もう一方の手で包んで手前上方へ素早く突き上げる）を組み合わせ、異物が出るか反応がなくなるまで繰り返す。 ・乳児（1歳未満）：腹部突き上げ法は肝臓など腹部臓器を損傷するおそれがあるため行わない。頭部を低くしてうつ伏せにし前腕で支えて背部叩打を行い、次に仰向けにして胸部突き上げ法（胸骨圧迫と同じ位置を押す）を行い、これを交互に繰り返す。 ・妊婦や高度肥満者では腹部突き上げ法の代わりに胸部突き上げ法を用いる。 ・腹部突き上げ法を行った場合は、内臓損傷の有無を確認するため後で医療機関の診察を受けさせる。

反応がなくなった場合

・直ちに胸骨圧迫から心肺蘇生を開始し、AEDが届けば装着する。 ・気道確保・人工呼吸の際に口の中を見て、異物が見えれば取り除く。見えないのに指で探ることはしない。

予防

・ミニトマトやぶどうは4等分に切る、ナッツ類・豆類は就学前の小児には与えない、食事中は座って落ち着いて食べさせ、遊びながら・走りながら食べさせない、といった対策が推奨されている。 ・医療機関では、異物除去後も気管支内残存が疑われれば胸部画像検査や気管支鏡検査を行う。