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透析帰りの胸痛―下壁誘導のST上昇が告げる「一刻を争う」サイン

第116回医師国家試験 F問題 第48問

国試問題にチャレンジ

第116回 F問題 第48問

69歳の男性。胸痛を主訴に来院した。糖尿病性腎症に起因する慢性腎不全で半年前から1回4時間，週3回の血液透析を受けている。本日，通常通り血液透析を終了して帰宅した。帰宅後にテレビを見ていると急に左前胸部痛と冷汗が出現し，改善しないため家族の運転する車で救急外来を受診した。来院時も同様の症状が持続している。意識は清明。表情は苦悶様。身長168cm，体重67kg（透析直後体重65.8kg）。脈拍100/分，整。血圧156/88 mmHg。SpO2 96％（room air）。1日尿量は500mL程度である。心音と呼吸音に異常を認めない。左前腕に血管雑音を聴取する。心電図のⅡ，Ⅲ，aVF誘導に2mmのST上昇を認める。 　最も適切な対応はどれか。

  1. a.利尿薬を投与する。
  2. b.冠動脈造影を施行する。
  3. c.緊急血液透析を施行する。
  4. d.自宅での経過観察を指示する。
  5. e.上肢の超音波検査を施行する。
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対話形式の解説

ドクタードクター
今回は、透析患者に突然起きた胸痛への初期対応を問う問題だ。注目してほしいのは、持続する胸痛と冷汗、そして心電図でST上昇がどの誘導に出ているか。透析患者という背景に引っ張られすぎないことも大事なポイントだよ。
医学生医学生
透析が終わった直後なので、まず体液や電解質の問題を考えてしまいました。
ドクタードクター
透析患者を見るとそう考えたくなるよね。でも体重を見ると、透析直後からの増加は1kg程度で、SpO2も呼吸音も正常。肺うっ血や体液過剰を示す所見は乏しいんだ。では胸痛の原因として、何を最優先で考えるべきだろう。
医学生医学生
冷汗を伴う持続性の胸痛なので、急性冠症候群でしょうか。心電図のⅡ、Ⅲ、aVFは下壁を見る誘導だったと思います。
ドクタードクター
その通り。隣り合う下壁誘導でST上昇があるので、下壁のST上昇型急性心筋梗塞、いわゆるSTEMIが強く疑われる。責任血管は多くが右冠動脈で、一部は左回旋枝だ。しかも糖尿病と透析は、どちらも動脈硬化を強く進める因子だから、もともと冠動脈疾患の高リスク患者なんだよ。
医学生医学生
循環器内科の講義で、透析患者の死因の上位は心血管疾患だと習いました。
ドクタードクター
よく覚えているね。カルシウム・リン代謝異常による血管石灰化も加わるから、透析患者の冠動脈病変は高度になりやすい。さて、STEMIを疑ったら何をすべきかな。
医学生医学生
トロポニンの結果を確認してから冠動脈造影を考える、という順番でしょうか。
ドクタードクター
そこが落とし穴。STEMIは心電図で診断した時点で、採血結果を待たずに再灌流へ動くのが原則なんだ。冠動脈が閉塞している時間が長いほど心筋壊死が広がるから、緊急冠動脈造影で閉塞部位を確認し、そのまま経皮的冠動脈インターベンション、つまりPCIで再開通させる。病院到着からバルーン拡張までを90分以内にすることが目標だ。透析患者では平常時からトロポニンが高めのこともあるから、なおさら採血に頼りすぎないことが大切だよ。
医学生医学生
造影剤で腎臓が悪くなる心配はしなくていいんですか。
ドクタードクター
いい疑問だね。透析導入後の患者では、造影剤腎症を理由に検査をためらう必要は少ない。命と心筋を救うほうがはるかに優先される。では残りの選択肢も見ておこう。利尿薬はどうかな。
医学生医学生
心不全の徴候がないので必要なさそうです。尿量も少ないので、効果もあまり期待できませんよね。
ドクタードクター
その通り。利尿薬は体液過剰や肺うっ血がある場合の治療で、残存腎機能が乏しい透析患者では効きにくいし、冠動脈閉塞の治療にもならない。緊急血液透析も同じで、高カリウム血症や利尿薬に反応しない肺水腫、高度のアシドーシス、尿毒症症状などがあるときに考えるもの。透析を終えたばかりで、しかもSTEMIの治療を遅らせてしまうから不適切だ。
医学生医学生
左前腕の血管雑音は、内シャントの音ですよね。臨床実習の腎臓内科でシャントのスリルを触らせてもらいました。
ドクタードクター
そう、あれはシャントが開存していることを示す、いわば正常な所見だ。胸痛とは関係がないから、上肢の超音波検査を今やる意味はない。自宅での経過観察はもちろん論外で、急性心筋梗塞は心室細動などの致死性不整脈や心不全、機械的合併症で急変しうる。直ちに再灌流療法を行い、CCUで管理する必要があるんだ。
医学生医学生
透析患者という背景よりも、目の前の胸痛と心電図を優先して考えるべきなんですね。
ドクタードクター
その姿勢が大事だね。最後に発展知識を。下壁梗塞では右室梗塞を合併しやすいから、右側胸部誘導のV4RでST上昇がないか確認する。右室梗塞では前負荷が下がりやすく、硝酸薬で血圧が急に下がることがあるので注意が必要だ。また右冠動脈は洞結節や房室結節を栄養することが多いから、徐脈や房室ブロックにも備える。
医学生医学生
大動脈解離との鑑別も必要だと聞きました。
ドクタードクター
鋭いね。大動脈解離が右冠動脈の起始部に及ぶと、下壁梗塞と同じような心電図になることがある。痛みの性状や移動、上肢血圧の左右差、心エコーでの大動脈基部の拡大や心嚢液などを短時間で確認する。なお、この患者さんでは左腕にシャントがあるので、左上肢での血圧測定は避けよう。そのうえで、抗血小板薬やヘパリンを投与しながら速やかにカテーテル室へ、という流れになるよ。

まとめ

持続する胸痛と冷汗に加え、Ⅱ、Ⅲ、aVF誘導のST上昇を認めれば下壁STEMIを考え、責任血管は多くが右冠動脈です。STEMIでは採血結果を待たず、緊急冠動脈造影と引き続くprimary PCIで一刻も早く再灌流を図り、door-to-balloon time 90分以内を目指します。透析患者は糖尿病や血管石灰化を背景に冠動脈疾患のハイリスク群ですが、体液過剰の所見がなければ利尿薬や緊急透析は不要で、前腕の血管雑音は内シャントの正常な音にすぎません。下壁梗塞では右室梗塞や房室ブロックの合併、大動脈解離との鑑別にも注意が必要です。患者背景に惑わされず、症状と心電図から緊急性を判断する力は、救急外来での初期対応の基本となります。

解答・解説

正解はbです

所見の整理

・69歳男性。糖尿病性腎症による慢性腎不全で週3回の血液透析を受けている。糖尿病と透析はいずれも動脈硬化を強く進める因子であり、冠動脈疾患の高リスク患者である。 ・安静時（テレビを見ている最中）に突然、左前胸部痛と冷汗が出現し、来院時まで持続している。苦悶様表情と冷汗は、強い痛みと交感神経の緊張を示す。 ・脈拍100/分とやや頻脈だが、血圧156/88mmHgで血圧は保たれ、意識も清明でショックではない。SpO2 96％で低酸素血症はなく、心音・呼吸音にも異常はない（心雑音や肺のcrackleがない）。 ・体重67kgは透析直後の65.8kgから約1.2kgの増加にとどまり、透析終了から間もないため体液過剰は考えにくい。 ・左前腕の血管雑音は透析用の内シャント（動静脈瘻）の音であり、シャントが開存していることを示す。 ・心電図でⅡ、Ⅲ、aVF誘導に2mmのST上昇がある。この3誘導は心臓の下壁を反映するので、下壁のST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）が強く疑われる。下壁梗塞の責任血管は多くの場合右冠動脈、一部は左回旋枝である。

鑑別

持続する胸痛と冷汗をきたす致死的疾患として、急性冠症候群、急性大動脈解離、急性肺血栓塞栓症、緊張性気胸などを考える。本症例は低酸素血症がなく呼吸音も正常で、肺血栓塞栓症や気胸の可能性は低い。急性大動脈解離が右冠動脈の起始部に及ぶと下壁梗塞の心電図を示すことがあるため、痛みの性状（突然発症の最強の痛み、背部への移動）、上肢血圧の左右差（本症例は左前腕にシャントがあるため左上肢での血圧測定は避ける点にも注意）、心エコーでの大動脈基部の拡大や心嚢液、大動脈弁逆流などを短時間で確認する。とはいえ、臨床像と心電図からは冠動脈の動脈硬化性閉塞による下壁STEMIが最も考えられる。

対応の考え方

STEMIでは、閉塞した冠動脈を一刻も早く再開通させるほど救える心筋が多く、予後が改善する。そのため、心電図でSTEMIと判断した時点で、血液検査（トロポニンなど）の結果を待たずに緊急冠動脈造影を行い、閉塞病変があれば引き続き経皮的冠動脈インターベンション（PCI）で再灌流を図る。病院到着から再灌流（バルーン拡張）までの時間（door-to-balloon time）は90分以内が目標である。

選択肢考察

  1. ×a.  利尿薬を投与する。

    利尿薬は体液過剰やうっ血性心不全（肺うっ血による呼吸困難・低酸素血症など）がある場合に用いる。本症例は透析直後で体重増加はわずか、SpO2も呼吸音も正常で、心不全の徴候はない。さらに透析患者では残存腎機能が低く利尿効果は限られる。胸痛の原因である冠動脈閉塞の治療にもならない。

  2. ○b.  冠動脈造影を施行する。

    持続する胸痛と冷汗に加え、下壁誘導（Ⅱ、Ⅲ、aVF）で2mmのST上昇があり、下壁STEMIと考えられる。緊急冠動脈造影で閉塞部位を確認し、そのままPCIによる再灌流療法を行うことが最も適切である。心筋の壊死は時間とともに広がるため、トロポニンの結果を待つ必要はない。なお透析患者では、造影剤による腎機能悪化を理由に検査をためらう必要は少ない。

  3. ×c.  緊急血液透析を施行する。

    緊急透析は、高カリウム血症、利尿薬に反応しない肺水腫などの体液過剰、高度の代謝性アシドーシス、尿毒症症状などがある場合に行う。本症例は透析を終えた直後であり、体液過剰の所見もない。STEMIの治療を遅らせることになり不適切である。

  4. ×d.  自宅での経過観察を指示する。

    胸痛が持続し、心電図でST上昇を認める急性心筋梗塞が疑われる状態であり、致死性不整脈（心室細動など）、心不全、機械的合併症などで急変しうる。帰宅させるのは危険であり、直ちに再灌流療法を行い、CCUなどで集中管理する必要がある。

  5. ×e.  上肢の超音波検査を施行する。

    左前腕の血管雑音は透析用内シャントの開存を示す正常な所見で、胸痛やST上昇の原因とは無関係である。シャント狭窄や閉塞を評価する超音波検査は、今この場で優先すべき検査ではない。

STEMIの心電図と梗塞部位

・隣接する2つ以上の誘導でのST上昇がSTEMIの診断の手がかりとなる（四肢誘導では1mm以上が目安）。 ・下壁: Ⅱ、Ⅲ、aVF（多くは右冠動脈、一部は左回旋枝）。 ・前壁中隔〜前壁: V1〜V4（左前下行枝）。 ・側壁: Ⅰ、aVL、V5、V6（左回旋枝、左前下行枝の対角枝）。 下壁梗塞では、右室梗塞（右側胸部誘導V4RのST上昇で評価）、洞徐脈や房室ブロックを合併しやすい。右室梗塞では前負荷が低下しやすく、硝酸薬は血圧低下を招くため慎重に扱い、輸液で前負荷を保つ。

STEMIの初期対応

・12誘導心電図を来院後10分以内に記録し、STEMIなら速やかに再灌流療法の準備をする。 ・アスピリンとP2Y12受容体拮抗薬などの抗血小板薬投与、ヘパリン投与、低酸素血症があれば酸素投与、疼痛にはモルヒネなどを考慮する。 ・再灌流療法: 原則として緊急冠動脈造影と引き続くprimary PCI（door-to-balloon time 90分以内）。PCIが速やかに行えない施設では血栓溶解療法も選択肢となる。

透析患者と冠動脈疾患

透析患者は糖尿病、高血圧、脂質異常症、カルシウム・リン代謝異常による血管石灰化などにより冠動脈疾患が多く、心血管疾患は死因の上位を占める。糖尿病合併例では痛みを感じにくく典型的な胸痛を欠くことも多い。また透析患者ではトロポニンが平常時から高めのことがあり、経時的な変化をみることが大切である。

POINT

・持続する胸痛＋冷汗＋Ⅱ、Ⅲ、aVFのST上昇＝下壁STEMI（責任血管は多くが右冠動脈）。 ・STEMIでは検査値を待たず緊急冠動脈造影→primary PCI。door-to-balloon time 90分以内が目標。 ・下壁梗塞では右室梗塞・房室ブロックの合併に注意し、右側胸部誘導（V4R）も確認する。 ・大動脈解離が右冠動脈に及ぶと下壁梗塞様の心電図になることがあり、鑑別を忘れない。 ・透析患者の前腕の血管雑音はシャント音であり、異常所見ではない。

※問題・正答は厚生労働省の公開資料をもとに掲載しています。