嘔吐した誤嚥性肺炎の患者に次の一手は？―「胃を空にする」ことが再誤嚥を防ぐ
第116回医師国家試験 E問題 第28問
国試問題にチャレンジ
70歳の男性。咳嗽と嘔吐を主訴に来院した。5日前から発熱と咳嗽を認めていたが，昨日から食事が摂れなくなり胃液を嘔吐している。今朝から反応が乏しくなった。2年前から脳梗塞による左片麻痺がある。意識レベルはJCSⅡ-10。体温38.2℃。脈拍108/分，整。血圧72/42mmHg。呼吸数20/分。SpO2 94％（room air）。四肢は温かい。心音に異常を認めない。右胸部にcoarse cracklesを聴取する。上腹部はやや膨隆している。微生物検査用に血液と喀痰を採取し，末梢静脈から輸液を開始した。 次に行う対応として適切なのはどれか。
- a.輸血
- b.気管挿管
- c.経鼻胃管挿入
- d.ヘパリン投与
- e.プロプラノロール投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
脳梗塞後の嚥下障害がある高齢者に発熱・咳嗽と右肺の水泡音を認めれば誤嚥性肺炎を考え、低血圧・頻脈・意識障害に四肢の温感が加われば敗血症性ショック（warm shock）と判断します。培養採取と輸液開始の次には、嘔吐と上腹部膨隆から胃内容の貯留を読み取り、経鼻胃管で吸引・減圧して再嘔吐・再誤嚥や化学性肺臓炎（Mendelson症候群）を防ぐことが重要です。気管挿管は悪化時に考慮しますが、胃が膨満したままの挿管は誤嚥の危険が高く、減圧が先になります。出血のないショックに輸血は不要で、代償性頻脈へのβ遮断薬はショックを悪化させるため避けるべきです。救急初期対応では、病態を見極めたうえで処置の優先順位を判断する力が求められます。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・70歳の男性。2年前の脳梗塞による左片麻痺があり、嚥下機能が低下している可能性が高い（誤嚥の高リスク）。 ・5日前から発熱・咳嗽があり、昨日から食事が摂れず胃液を嘔吐、今朝から反応が乏しい。 ・意識レベルJCS II-10（普通の呼びかけで容易に開眼する程度の意識障害）、体温38.2℃、脈拍108/分（頻脈）、血圧72/42mmHg（ショック域の低血圧）、呼吸数20/分、SpO2 94%（room air）。 ・四肢は温かい：末梢血管が拡張した状態でのショック（warm shock）を示す。 ・右胸部にcoarse crackles（水泡音。気道内の分泌物を反映する断続性ラ音）を聴取：右肺の肺炎を示唆する。 ・上腹部がやや膨隆：胃内に内容物やガスが貯留していると考えられる。
診断の考え方
脳梗塞後で嚥下障害がある高齢者に発熱・咳嗽が出現し、右肺に水泡音を認めることから、誤嚥性肺炎が最も考えられる。誤嚥物は右主気管支が左より太く、気管からの分岐角度が小さい（より垂直に近い）ため右肺に入りやすく、右側の所見はこれに合致する。 さらに意識障害、低血圧、頻脈があり、四肢が温かいことから、感染を契機とした敗血症性ショック（血液分布異常性ショック）に陥っていると判断する。経口摂取不良と嘔吐による脱水（循環血液量減少）も加わっているとみられる。qSOFA（意識変容、呼吸数22/分以上、収縮期血圧100mmHg以下）は意識変容と低血圧の2項目を満たし、敗血症を強く疑う状況である。
次に行う対応
既に血液培養・喀痰培養の検体を採取し、輸液を開始している。残る大きな危険は、胃内容物が貯留して上腹部が膨隆したまま、意識障害で気道防御反射が低下した患者がさらに嘔吐することである。再嘔吐すれば胃液や内容物を再び誤嚥し、肺炎の悪化や化学性肺臓炎（胃酸による肺傷害、Mendelson症候群）、窒息を招く。したがって経鼻胃管を挿入して胃内容を吸引・減圧し、再嘔吐・再誤嚥を防ぐことが次に行うべき対応である。これと並行して、エンピリックな抗菌薬投与（培養採取後なるべく早く、誤嚥性肺炎で想定される口腔内常在菌や腸内細菌を考慮した薬剤）、十分な輸液、必要に応じて昇圧薬（ノルアドレナリン）を進める。
選択肢考察
- ×a. 輸血
輸血（赤血球輸血）は出血性ショックや高度の貧血に対して行う。本例には吐血・下血などの出血を示す所見も、貧血を示す記載もなく、ショックは敗血症と脱水によるものである。循環の補助には晶質液（細胞外液）の輸液を用いる。
- ×b. 気管挿管
意識障害があり、ショックで全身状態が悪いため、今後状態が悪化すれば気管挿管・人工呼吸管理が必要になる可能性はある。しかし現時点ではSpO2 94%（room air）、呼吸数20/分と、酸素投与で対応可能な範囲であり、JCS II-10程度で呼びかけにより開眼するため、直ちに挿管が必要な状況ではない。また胃が膨満したまま挿管操作を行うと、その際に嘔吐・誤嚥を起こす危険が高い。胃内容の吸引・減圧を先に行う方が安全で、順序としても後になる。
- ○c. 経鼻胃管挿入
胃液を嘔吐しており、上腹部が膨隆していることから胃内容物の貯留が考えられる。意識障害で咳・嚥下などの気道防御反射が低下した状態で再び嘔吐すると、誤嚥を繰り返して肺炎や化学性肺臓炎が悪化し、窒息の危険もある。経鼻胃管で胃内容を吸引・減圧することで再嘔吐と再誤嚥を防ぎ、将来気管挿管が必要になった場合の誤嚥リスクも下げられる。培養採取と輸液開始の次に行う対応として最も適切である。
- ×d. ヘパリン投与
ヘパリンは深部静脈血栓症・肺塞栓症、急性冠症候群、播種性血管内凝固（DIC）の一部などで用いる抗凝固薬である。本例には血栓塞栓症やDICを示す所見はなく、2年前の陳旧性脳梗塞もヘパリン投与の理由にはならない。現時点で投与する根拠はない。
- ×e. プロプラノロール投与
プロプラノロールは非選択的β遮断薬で、心拍数と心収縮力を低下させる。本例の頻脈は、ショックで低下した心拍出量を補うための代償反応である。β遮断薬で心拍数を下げると心拍出量がさらに減り、血圧が一段と低下してショックを悪化させるため、禁忌的である。頻脈には原因（敗血症・脱水）に対する輸液と感染症治療で対処する。
誤嚥性肺炎
・嚥下機能障害のある人が、口腔内分泌物や食物、胃内容物を気道に吸い込んで生じる肺炎。脳血管障害（特に多発性・両側性の病変）、Parkinson病などの神経変性疾患、認知症、意識障害、鎮静薬の使用、寝たきり、胃食道逆流などが危険因子となる。 ・不顕性誤嚥（むせを伴わない誤嚥）が多く、特に夜間の唾液の誤嚥が重要である。 ・好発部位は重力のかかる部位で、臥位では下葉の背側（S6、S10）や上葉後区、立位・座位では下葉の底区。右主気管支は左より太く短く、分岐角度が急なため右側に多い。 ・起炎菌は口腔内常在菌（嫌気性菌、レンサ球菌など）が中心で、施設入所者や重症例ではグラム陰性桿菌も考慮する。抗菌薬はスルバクタム・アンピシリンなど嫌気性菌もカバーする薬剤がよく用いられる。 ・胃酸の大量誤嚥による化学性肺臓炎はMendelson症候群と呼ばれる。
敗血症と敗血症性ショック
・敗血症：感染に対する生体反応の制御不全により、生命を脅かす臓器障害が生じた状態（Sepsis-3）。臓器障害はSOFAスコアの2点以上の上昇で評価する。 ・qSOFA：意識変容、呼吸数22/分以上、収縮期血圧100mmHg以下のうち2項目以上で敗血症を疑い、精査を進める。あくまで拾い上げの指標であり、診断基準ではない。 ・敗血症性ショック：十分な輸液を行っても平均動脈圧65mmHg以上を保つのに血管収縮薬を要し、かつ血清乳酸値が2mmol/Lを超える状態。 ・初期対応：血液培養2セットを含む培養採取、可及的速やかな抗菌薬投与、晶質液による初期輸液、平均動脈圧65mmHgを目標としたノルアドレナリン投与、感染巣のコントロール。
ショックの分類
循環血液量減少性（出血、脱水）、心原性（心筋梗塞など）、心外閉塞・拘束性（緊張性気胸、心タンポナーデ、肺塞栓）、血液分布異常性（敗血症、アナフィラキシー、神経原性）。血液分布異常性ショックの初期は末梢血管が拡張し四肢が温かい（warm shock）。
POINT
・脳梗塞後の嚥下障害＋発熱・咳嗽＋右肺の水泡音 → 誤嚥性肺炎を考える。 ・意識障害・低血圧・頻脈・四肢温感 → 敗血症性ショック（warm shock）。 ・嘔吐して胃が膨満し、意識障害がある患者では、経鼻胃管による胃内容の吸引・減圧で再嘔吐・再誤嚥を防ぐ。 ・挿管が必要になっても、胃内容の減圧を先に行う方が誤嚥のリスクが低い。 ・ショックの代償性頻脈にβ遮断薬は禁忌的。 ・qSOFAは意識変容、呼吸数22/分以上、収縮期血圧100mmHg以下の3項目。