焼肉の夜に息が止まる―Murphy徴候とCTで固める急性胆嚢炎

所見の整理

・50歳の女性。焼肉（脂肪の多い食事）を摂って約5時間後から腹痛が出現し、2回嘔吐した。脂肪摂取はコレシストキニン（CCK）分泌を介して胆囊を収縮させるため、胆囊内の結石が頸部や胆囊管に嵌頓するきっかけとなる。 ・体温37.8℃、脈拍96/分、白血球14,500/μL、CRP 1.4mg/dL：全身の炎症所見がある。CRPが軽度上昇にとどまるのは、発症から十数時間しか経っておらず、CRPの上昇が追いついていないためと考えられる。血圧164/92mmHgの上昇は疼痛による交感神経緊張も関与しているとみられる。 ・右上腹部を押さえたまま深吸気させると、痛みで吸気が止まる：Murphy徴候陽性。吸気で下降した炎症胆囊が検者の指に当たって痛むためで、急性胆囊炎に特徴的な局所所見である。 ・総ビリルビン0.9mg/dLで黄疸はなく、AST・ALP・LDはほぼ基準範囲内、ALT 46U/Lとγ-GT 128U/Lは軽度上昇にとどまる。胆管の閉塞を示すほどの胆道系酵素の上昇や黄疸はない。 ・アミラーゼは基準範囲内で、急性膵炎は考えにくい。 ・腹部造影CT：胆囊が緊満して腫大し、胆囊壁が肥厚している。胆囊壁は造影されており血流は保たれている。肝内・肝外胆管の拡張や膵の腫大は明らかでない。提示画像では胆囊結石ははっきりしない（コレステロール結石はCTで描出されにくいことがある）。

診断の考え方

急性胆囊炎の診断には、急性胆管炎・胆囊炎診療ガイドライン（Tokyo Guidelines 2018：TG18）の診断基準が用いられる。 A 局所の炎症所見：Murphy徴候、右上腹部の腫瘤触知・自発痛・圧痛 B 全身の炎症所見：発熱、CRP上昇、白血球数上昇 C 画像所見：急性胆囊炎に特徴的な画像所見（胆囊腫大、胆囊壁肥厚、胆囊周囲液体貯留、嵌頓した結石など） Aのいずれか＋Bのいずれかで疑診、さらにCで確定診断となる。本例はA（Murphy徴候）、B（発熱、白血球増多、CRP上昇）、C（胆囊腫大と壁肥厚）のすべてを満たし、急性胆囊炎と確定診断できる。 重症度は、臓器障害（中等症以上の基準である白血球数18,000/μL超、右上腹部の有痛性腫瘤触知、症状出現後72時間以上の持続、顕著な局所炎症所見など）を満たさないことから、軽症（Grade I）に相当すると考えられる。

急性胆囊炎の概要

・原因の約90%以上は胆囊結石（結石性胆囊炎）。結石の頸部・胆囊管への嵌頓 → 胆汁うっ滞・胆囊内圧上昇 → 粘膜障害と化学的炎症 → 二次的な細菌感染、という経過をとる。 ・無石胆囊炎は、重症外傷・熱傷・大手術後、長期の絶食や中心静脈栄養、重症患者などでみられ、胆囊の虚血や胆汁うっ滞が関与する。 ・胆石症の危険因子は古くから「5F」（female、forty、fatty、fertile、fair）とまとめられる。 ・特殊型として、壊疽性胆囊炎、気腫性胆囊炎（ガス産生菌による。糖尿病患者に多い）、胆囊穿孔などがあり、重症化しやすい。

画像診断

・第一選択は腹部超音波検査：胆囊腫大（長径8cm超、短径4cm超が目安）、壁肥厚（4mm以上）、嵌頓した胆囊結石、デブリエコー、胆囊周囲の液体貯留、壁の層状構造（sonolucent layer）、プローブで胆囊を圧迫したときの圧痛（sonographic Murphy sign）。 ・CT：胆囊腫大、壁肥厚、周囲脂肪織の濃度上昇、周囲液体貯留、胆囊壁の造影不良（壊疽の示唆）、壁内・内腔のガス（気腫性胆囊炎）などを評価する。コレステロール結石はCTで描出されないことがある。

重症度（TG18）

・重症（Grade III）：循環障害、中枢神経障害、呼吸機能障害、腎機能障害、肝機能障害、血液凝固異常のいずれかの臓器障害を伴う。 ・中等症（Grade II）：白血球数18,000/μL超、右季肋部の有痛性腫瘤触知、症状出現後72時間以上の持続、顕著な局所炎症所見（壊疽性・気腫性胆囊炎、胆囊周囲膿瘍、肝膿瘍、胆汁性腹膜炎など）のいずれかを伴う。 ・軽症（Grade I）：上記に当てはまらないもの。

治療

絶食、輸液、鎮痛、抗菌薬投与を行い、手術リスクが許容できれば早期の腹腔鏡下胆囊摘出術が推奨される。手術リスクが高い例や保存的治療に反応しない例では、経皮経肝胆囊ドレナージ（PTGBD）などの胆囊ドレナージを行う。

急性胆管炎との違い

急性胆管炎は胆管閉塞と胆汁感染による病態で、Charcotの3徴（発熱、黄疸、右上腹部痛）、重症例ではショックと意識障害を加えたReynoldsの5徴を示す。治療の中心は内視鏡的胆道ドレナージ（ERCPによる胆管ステント留置など）で、胆囊炎とは治療方針が異なる。