止まらないけいれん、チアノーゼの3歳児―救急外来で「今やるべきこと」と「後でいいこと」

所見の整理

・3歳の女児で、前夜から38℃台の発熱がある。 ・水分は摂れており、嘔吐・下痢もないため、高度の脱水は考えにくい。 ・全身けいれんが約15分続いた状態で搬入され、来院時もけいれんは止まっておらず、チアノーゼがある。

病態の把握

発熱に伴う全身けいれんが止まらず続いている。現在の考え方では、けいれんが5分以上続けば自然には止まりにくいため、けいれん重積状態（status epilepticus）として治療を始める。本例はすでに15分以上続いているので、ただちに治療すべき救急状態である。診断としては熱性けいれんの重積がまず考えられる。15分以上続いた時点で、単純型ではなく複雑型熱性けいれんの基準を満たす。一方、細菌性髄膜炎や急性脳炎・急性脳症といった、発熱とけいれんを起こす重い疾患も鑑別に残る。ただし、それらの精査はけいれんを止めて全身状態を安定させてから行う。

設問の考え方

けいれんが続く患者への初期対応は、救急の基本であるABC（A: Airway 気道、B: Breathing 呼吸、C: Circulation 循環）の安定化と、けいれんを止めること（抗けいれん薬の投与）を同時に進めることである。チアノーゼはけいれん中の換気不全や気道閉塞による低酸素血症を示す。このため、気道確保と酸素投与を最初に行い、薬を静脈から投与するために静脈路を確保し、抗けいれん薬でけいれんを止める。これらに比べ、尿量の監視や尿検体の採取のための尿道カテーテル挿入は、この時点で急ぐ処置ではない。したがって優先度が低いのはeである。

熱性けいれんの定義と分類

熱性けいれんは、主に生後6か月から5歳（60か月）までの乳幼児にみられる、通常38℃以上の発熱に伴う発作性疾患（けいれん性・非けいれん性を含む）である。髄膜炎などの中枢神経感染症、代謝異常、その他の明らかな発作の原因がなく、てんかんの既往もないものをいう。 ・単純型: 全身性・左右対称の発作で、持続が15分未満、24時間以内に繰り返さないもの。 ・複雑型: 焦点性発作（部分発作）の要素がある、15分以上続く、24時間以内に繰り返す、のいずれかを満たすもの。 本例は15分以上続いているので、熱性けいれんであれば複雑型にあたる。

けいれん重積状態の考え方

かつては「30分以上続くけいれん、または意識が戻らないまま発作を繰り返す状態」と定義されていた。現在は、5分以上続くけいれんは自然に止まりにくいため、5分を超えた時点で治療を始めるべき状態として扱う。30分以上続くと神経に長く残る障害が起こりやすいとされる。

けいれんが続く小児への初期対応の流れ

1. 気道確保・酸素投与・モニタ装着（SpO2、心電図、血圧） 2. 静脈路確保と採血（血糖、電解質、血液ガス、血算、炎症反応など）。低血糖があればブドウ糖を投与する。 3. 第一選択薬: ミダゾラムまたはジアゼパムの静注。静脈路がなければミダゾラムの頬粘膜・鼻腔・筋肉内投与。 4. 止まらなければ第二選択薬: ホスフェニトイン、レベチラセタム、フェノバルビタールなど。 5. それでも止まらなければ、集中治療下で全身麻酔薬（ミダゾラム持続静注、チオペンタール、チアミラール、プロポフォールなど）を用いる。プロポフォールは小児への長期・大量投与で注意が必要である。

発作が止まった後の評価

発熱とけいれん重積がある場合、細菌性髄膜炎、急性脳炎、急性脳症（例: けいれん重積型急性脳症）が隠れていることがある。発作が止まった後も意識障害が長引く、項部硬直や大泉門膨隆などの髄膜刺激症状がある、全身状態が悪い、といった場合は、血液検査、頭部CT・MRI、髄液検査、脳波などを速やかに行う。