「焼けるような痛み」にだまされるな―狭心症の先にあった前壁中隔の心筋梗塞

所見の整理

・64歳男性、やせ型（身長162 cm、体重47 kg、BMI約17.9） ・3か月前から、坂道や階段など労作時に前胸部の圧迫感があり、5分ほどの安静で治まっていた → 典型的な労作性狭心症の経過 ・本日、安静時（夕食後）に焼けるような前胸部痛が出現し、45分たっても治まらない → 狭心症の発作（通常は数分〜15分程度）より明らかに長い持続 ・脈拍96/分とやや速め、血圧156/88 mmHg、呼吸数24/分、SpO2 95%：ショックや重い低酸素血症はない ・心筋トロポニンT迅速検査陽性 → 心筋細胞が壊れて内容物が血中に漏れ出している（心筋傷害） ・心電図（A）：V1〜V4誘導でST部分が上昇しており、前胸部誘導の広い範囲に及ぶ。肢誘導（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF）には明らかなST上昇はない ・胸部エックス線写真（B）：肺の虚脱（気胸）はなく、心拡大や肺うっ血、縦隔の拡大も目立たない

診断へのプロセス

胸痛の鑑別では、まず命に関わる疾患として、急性冠症候群（急性心筋梗塞・不安定狭心症）、急性大動脈解離、急性肺血栓塞栓症、緊張性気胸を想起する。 本例は、3か月続いた労作性狭心症が、安静時にも起こる長く続く胸痛へと変化している。これは冠動脈の動脈硬化性プラーク（粥腫）が破れて血栓ができ、冠動脈が急に閉塞した経過として典型的である。心電図で隣り合う複数の前胸部誘導（V1〜V4）にST上昇があり、トロポニンTも陽性であることから、ST上昇型急性心筋梗塞（STEMI）と診断できる。V1〜V4のST上昇は前壁中隔の梗塞を示し、責任血管としては左冠動脈前下行枝が最も考えられる。 胸部エックス線写真で気胸がないこと、心電図が肺血栓塞栓症に典型的な右心負荷のパターンを示していないこと、狭心症様の前駆症状があることも、ほかの疾患を否定する根拠となる。なお、「焼けるような」痛みという表現は胃食道疾患を思わせるが、心筋虚血の痛みも圧迫感・絞扼感・灼熱感などさまざまに表現されるため、痛みの性状だけで心疾患を除外してはならない。

急性冠症候群（ACS）

冠動脈のプラークが破綻して血栓ができ、冠血流が急激に減少・途絶する病態の総称である。不安定狭心症、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）を含む。 ・典型的な症状：20〜30分以上続く前胸部の圧迫感・絞扼感・灼熱感。左肩・左腕・頸部・下顎への放散痛、冷汗、悪心を伴うことがある。高齢者、糖尿病患者、女性では典型的な胸痛を欠くことも多い。 ・前駆症状：本例のように、労作性狭心症の頻度や強さが増す、安静時にも起こるようになる、といった変化（不安定狭心症）が心筋梗塞に先行することがある。

心電図の経時変化（STEMI）

T波の増高（超急性期）→ ST上昇 → 異常Q波の出現 → 冠性T波（左右対称の陰性T波）→ ST部分の基線への復帰、という順に変化する。梗塞部位の反対側の誘導では、鏡像変化（reciprocal change）としてST低下がみられることがある。

誘導と梗塞部位・責任血管の対応（目安）

・V1〜V4：前壁中隔 → 左冠動脈前下行枝 ・Ⅰ、aVL、V5、V6：側壁 → 左回旋枝または前下行枝の対角枝 ・Ⅱ、Ⅲ、aVF：下壁 → 右冠動脈（一部は左回旋枝） ・V3R、V4R：右室 → 右冠動脈近位部

心筋バイオマーカー

・心筋トロポニン（TまたはI）：心筋特異性が高く、発症から3〜4時間ほどで上昇し始め、1〜2週間ほど高値が続く。高感度トロポニンではより早期から検出できる。 ・CK-MB：発症4〜6時間ほどで上昇し、2〜3日で正常化する。再梗塞の評価に役立つ。 ・心臓型脂肪酸結合蛋白（H-FABP）：発症早期に上昇する。

初期対応

・心電図は来院後10分以内に記録する。STEMIでは、バイオマーカーの結果を待たずに再灌流療法の準備を始める。 ・再灌流療法の目標：病院到着から再灌流（バルーン拡張など）までを90分以内とする（door-to-balloon time）。PCIが速やかに行えない場合は血栓溶解療法を考慮する。 ・薬物療法：アスピリン（禁忌がなければ噛み砕いて服用）とP2Y12阻害薬の抗血小板薬2剤併用、ヘパリン、硝酸薬（低血圧や右室梗塞では注意）、疼痛が強ければモルヒネ。低酸素血症（SpO2 90%未満など）があれば酸素を投与する。

見逃してはならない胸痛の4疾患

急性冠症候群、急性大動脈解離、急性肺血栓塞栓症、緊張性気胸。これらに加えて、食道破裂や心タンポナーデも緊急性が高い。