妊娠23週の性器出血―「まず止める」が超早産から赤ちゃんを守る

所見の整理

・28歳の初妊婦、妊娠23週4日。これまでの妊婦健康診査で異常なし ・昨夜から下腹部痛があり、今朝から性器出血 ・体温37.1℃、脈拍88/分：38℃以上の発熱や頻脈はなく、明らかな感染徴候は乏しい ・血圧126/74 mmHg：妊娠高血圧症候群を示唆する高血圧はない ・腹部は柔らかい：子宮の板状硬や強い圧痛はない ・腟鏡診：粘液性分泌物に少量の血液が混じる（いわゆる産徴に近い所見で、頸管の熟化・開大を示唆） ・経腹超音波：胎児心拍は正常、足位（骨盤位の一型で足が先進） ・経腟超音波：内子宮口が開大して頸管内に胎胞（卵膜に包まれた羊水腔）が楔状に入り込み、その中に胎児の足が見える

鑑別と診断

妊娠中期〜後期の性器出血では、切迫早産、前置胎盤、常位胎盤早期剝離を必ず鑑別する。 ・前置胎盤：経腟超音波で内子宮口付近に胎盤が見られず、否定的である。 ・常位胎盤早期剝離：子宮が柔らかく、胎児心拍も正常で、母体の循環も安定しているため可能性は低い。 ・切迫早産：下腹部痛（子宮収縮を疑う）と少量出血があり、超音波で子宮口の開大と胎胞の頸管内への膨隆が認められることから、切迫早産と診断できる。 さらに、本例は足位であるため、破水すると臍帯脱出を起こすリスクが高い。

まず行うべきこと

妊娠23週は超早産期で、生まれれば児の死亡や重い後遺症の危険が大きい。したがって治療方針は、母体や胎児に危険が迫っていない限り、できるだけ妊娠期間を延長することである。本例は絨毛膜羊膜炎や常位胎盤早期剝離を強く疑う所見がなく、胎児の状態も良好なので、児を急いで娩出する理由はない。 そこで、まず子宮収縮抑制薬（β2刺激薬であるリトドリン塩酸塩）の点滴静注で陣痛様の収縮を止め、分娩の進行を食い止めることを優先する。妊娠期間を少なくとも48時間延ばせば、その間に母体への副腎皮質ステロイド投与による胎児肺成熟促進の効果が期待できるほか、新生児集中治療室（NICU）のある施設への母体搬送も可能になる。その後、子宮内の感染・炎症の評価を行い、状態が落ち着けば子宮頸管縫縮術の適応を、分娩が避けられない場合は分娩様式を検討する。

早産・切迫早産の定義

・早産：妊娠22週0日から36週6日までの分娩。22週未満の妊娠の終了は流産という。 ・切迫早産：妊娠22週以降37週未満に、規則的な子宮収縮や頸管の開大・短縮を認め、早産の危険が高い状態。 ・経腟超音波で頸管長25 mm未満は早産のハイリスクとされる。内子宮口が楔状に開いて胎胞が入り込む像（funneling）も早産の危険因子である。

妊娠中期以降の性器出血の鑑別

・切迫早産：子宮収縮に伴う下腹部痛と少量出血、頸管の変化 ・前置胎盤：無痛性の出血を繰り返す。超音波で胎盤が内子宮口を覆う。内診は大出血を誘発するため禁忌 ・常位胎盤早期剝離：持続する腹痛、子宮の板状硬、胎児機能不全、外出血量に見合わない母体ショックや播種性血管内凝固（DIC）

切迫早産の管理

・子宮収縮抑制薬：β2刺激薬（リトドリン塩酸塩）、硫酸マグネシウム ・胎児肺成熟促進：妊娠34週未満で1週間以内に早産が予想されるとき、母体へベタメタゾン投与 ・胎児の脳保護：妊娠32週未満の早産が差し迫っている場合、硫酸マグネシウムの投与で児の脳性麻痺のリスクが下がるとされる ・感染対策：絨毛膜羊膜炎（母体の発熱、母体・胎児の頻脈、子宮の圧痛、悪臭のある帯下、白血球増加・CRP上昇）は早産の重要な原因である。診断されれば妊娠継続にこだわらず娩出を考慮する ・母体搬送：超早産が予想される場合は、NICUを備えた周産期母子医療センターへ母体のまま搬送する（胎内搬送）のが望ましい

骨盤位

・殿位（殿部が先進）、膝位、足位に分けられる。足位や膝位は先進部と産道との間に隙間ができやすく、破水時に臍帯脱出を起こしやすい。 ・妊娠中期は骨盤位が多いが、多くは妊娠経過とともに自然に頭位となる。