Hb 7の過多月経と2cmの腫瘤―妊娠を望む人の粘膜下筋腫は「内側から削る」

所見の整理

・26歳女性。主訴は動悸・息切れで、3か月前から階段昇降という軽い労作で出現している。呼吸数22/分とやや多く、労作時症状とあわせて貧血による酸素運搬能低下が疑われる。 ・1年前から月経量が増え、月経持続は8日間と長い（正常は3〜7日）。月経周期は28日型で整っており、排卵障害による不正出血よりも、子宮の器質的病変による過多月経を考える流れになる。 ・血液検査ではHb 7.2g/dLと中等度〜高度の貧血である。平均赤血球容積（MCV）をHt÷赤血球数で求めると、22÷378万×10≒58fLで、基準（約80〜100fL）を大きく下回る小球性貧血である。白血球・血小板は正常。慢性的な失血による鉄欠乏性貧血と考えるのが自然である。 ・内診で子宮は正常大、付属器異常なし。超音波検査で子宮内腔へ突出する径2cmの充実性腫瘤を認める。MRI T2強調像では、内腔に突出する境界明瞭な低信号の腫瘤として描出されている。

診断のプロセス

子宮内腔に突出する病変の鑑別には、粘膜下子宮筋腫、子宮内膜ポリープ、子宮体癌、子宮肉腫などがある。子宮筋腫は平滑筋と線維成分に富むため、T2強調像で筋層よりも低い均一な低信号を示し、境界が明瞭であるのが特徴である。これに対し内膜ポリープは内膜に近いやや高い信号を示すことが多く、体癌では筋層との境界が不明瞭となりやすい。26歳という年齢、超音波で充実性、MRIで境界明瞭な低信号であることから、粘膜下子宮筋腫と診断できる。粘膜下筋腫は小さくても内膜面積を広げ、子宮収縮による止血を妨げるため、過多月経・過長月経を起こしやすい。

設問の考え方

治療方針は「症状（過多月経と貧血）」「筋腫の位置と大きさ」「挙児希望の有無」で決まる。本例は将来の妊娠を希望しており、子宮と内膜の機能を温存できる治療が必須である。また粘膜下筋腫は受精卵の着床を妨げ、不妊や流産の原因にもなるため、妊娠前に取り除いておく意義が大きい。径2cmで内腔に突出している粘膜下筋腫であれば、腹部を切開せずに経頸管的に子宮鏡で切除でき、妊孕性を温存しつつ過多月経と着床障害の両方を解決できる。なお、Hb 7.2g/dLのまま手術を行うと術中出血に耐える余力が乏しいため、まず鉄剤で貧血を是正してから手術に臨むという設問の流れは臨床的に妥当である。

子宮筋腫の分類

子宮筋腫は子宮平滑筋由来の良性腫瘍で、エストロゲン依存性に増大し、性成熟期女性の20〜30％程度にみられるとされる。発生部位により次のように分けられる。 ・粘膜下筋腫：内膜直下に発生し内腔へ突出する。頻度は少ないが、小さくても過多月経・過長月経、不妊、流産の原因となりやすい。有茎性のものが頸管から腟内に脱出する「筋腫分娩」を起こすこともある。 ・筋層内筋腫：最も多い。大きくなると過多月経や圧迫症状をきたす。 ・漿膜下筋腫：子宮外側へ突出し、月経異常は起こしにくいが、大きくなると圧迫症状や有茎性なら茎捻転を起こす。

子宮筋腫の治療選択

・無症状で小さいもの：経過観察。 ・挙児希望あり：筋腫核出術（子宮温存）。粘膜下で内腔突出度が高く小さいものは子宮鏡下手術、筋層内・漿膜下や大きなものは腹腔鏡下または開腹での核出術。 ・挙児希望なし：子宮全摘術（腹式・腟式・腹腔鏡下）。手術困難例や子宮温存希望例では子宮動脈塞栓術、過多月経が主であれば子宮内膜焼灼術も選択肢となる。 ・薬物療法：GnRHアゴニストやGnRHアンタゴニスト（レルゴリクスなど）は低エストロゲン状態にして筋腫を一時的に縮小させ、月経を止めて貧血を改善させる。骨量減少などの副作用のため長期投与はできず、術前投与や閉経までの逃げ込み療法として用いる。中止すると筋腫は再増大する。

子宮筋腫のMRI所見

典型的な筋腫はT2強調像で境界明瞭な均一の低信号を示す。変性（硝子変性、嚢胞変性、赤色変性など）を伴うと信号が不均一になる。T2強調像で不均一な高信号、境界不明瞭、急速増大を示す場合は子宮肉腫との鑑別が必要である。

過多月経と鉄欠乏性貧血

若年〜性成熟期女性の小球性貧血の原因として最も多いのは月経血による鉄喪失である。貧血を見たら月経歴を確認し、過多月経があれば子宮筋腫、子宮腺筋症、内膜ポリープ、凝固異常（von Willebrand病など）を検索する。