13年後に照射野から現れた別の癌―子宮癌肉腫と放射線誘発二次がん

経過の整理

・58歳女性（2妊1産）の不正出血。閉経後の年齢での不正出血は、まず子宮体癌をはじめとする悪性腫瘍を疑う。 ・既往として、30歳で胞状奇胎（子宮内容除去術）、42歳で子宮頸部細胞診異常とHPV（ヒトパピローマウイルス）陽性、45歳で子宮頸癌ⅡB期（扁平上皮癌）を発症し、薬物療法と根治的放射線治療を受けている。子宮頸癌ⅡB期は腫瘍が子宮傍組織に浸潤した局所進行癌であり、標準治療はシスプラチンを中心とした同時化学放射線療法（CCRT）である。根治的放射線治療では外部照射（全骨盤照射）と腔内照射（子宮腔・腟内に線源を置く小線源治療）を組み合わせるため、子宮体部も高線量の照射野に含まれる。 ・48歳から骨粗鬆症に対しビスホスホネート製剤を内服している（放射線治療による卵巣機能廃絶と閉経が骨量減少に関与したと考えられる）。 ・今回、子宮内膜組織検査で癌肉腫と診断され、MRIで子宮体部腫瘤、FDG-PETで同部位のみに異常集積を認める。つまり子宮体部に原発し、遠隔転移を伴わない新たな悪性腫瘍である。頸癌の再発・転移ではなく、組織型も異なる別の癌（異時性の重複癌）である。

設問の考え方

子宮頸癌の放射線治療から13年を経て、照射野内である子宮体部に、もとの癌とは組織型の異なる悪性腫瘍が生じている。これは放射線照射による二次がん（放射線誘発がん）の典型的なパターンである。放射線誘発がんの一般的な要件として、①照射野内に発生する、②一定の潜伏期間（固形がんではおおむね数年～十数年以上）がある、③もとの腫瘍と組織型が異なる、などが挙げられ、本例はいずれも満たす。子宮癌肉腫は、骨盤への放射線照射歴が確立した危険因子の一つとして知られており、下線部のうち最も関連が深いのは④の根治的放射線治療である。

子宮癌肉腫とは

・上皮性の悪性成分（癌腫）と間葉系の悪性成分（肉腫）が混在する腫瘍で、かつては悪性ミュラー管混合腫瘍とも呼ばれた。現在は、癌腫が化生して肉腫様成分を生じたもの（化生癌）と考えられており、WHO分類では子宮体癌（上皮性腫瘍）の一型として扱われる。 ・肉腫成分には、子宮にもともと存在する組織に似た同所性（平滑筋肉腫様、間質肉腫様など）と、本来存在しない組織に似た異所性（横紋筋肉腫、軟骨肉腫、骨肉腫など）がある。 ・閉経後の高齢女性に多く、不正出血、子宮腫大、子宮口から突出するポリープ状腫瘤などで発見される。 ・進行が速く、子宮体癌の中でも予後不良な組織型である。治療は手術（子宮全摘、両側付属器摘出、リンパ節郭清など）を基本とし、化学療法などを組み合わせる。 ・危険因子：骨盤への放射線照射歴、タモキシフェン長期内服、肥満、未経産、エストロゲン曝露など、子宮体癌と共通する因子が多い。

放射線誘発がん（二次がん）

・放射線によるDNA損傷が修復されずに残り、長い年月を経て照射部位に新たながんを生じるもの。確率的影響（しきい線量がなく、線量が増えるほど発生確率が上がる影響）に分類される。 ・潜伏期間は白血病で数年、固形がんでは10年以上のことが多い。 ・例：子宮頸癌放射線治療後の子宮体部肉腫・癌肉腫、直腸癌・膀胱癌など。ホジキンリンパ腫の放射線治療後の乳癌・甲状腺癌、小児期の頭頸部照射後の甲状腺癌など。 ・照射を受けた骨盤では、ほかに放射線性直腸炎・膀胱炎、腸管狭窄、骨盤骨の脆弱性骨折なども晩期障害として生じうる。

子宮頸癌ⅡB期の治療

子宮傍組織に浸潤するⅡB期では、わが国では手術（広汎子宮全摘術）を選ぶ施設もあるが、国際的にはシスプラチンを中心とする同時化学放射線療法（外部照射＋腔内照射）が標準治療である。若年者に放射線治療を行うと卵巣機能が失われるため、閉経に伴う骨粗鬆症や更年期症状に注意が必要となる。

その他の下線部に関連する知識

・胞状奇胎後：hCGの経過観察で、下降不良や再上昇があれば侵入奇胎・絨毛癌を疑う。絨毛癌は肺・脳・肝などへ血行性転移しやすい。 ・HPV：子宮頸癌のほか、肛門癌、中咽頭癌、陰茎癌などの原因となる。予防としてHPVワクチンと子宮頸がん検診（細胞診、HPV検査）がある。