入院4日目、臀部に並んだ痛い水疱―低栄養の超高齢者に現れた帯状疱疹と薬の選び方

所見の整理

・87歳の超高齢女性が自宅で倒れているところを発見され、認知機能低下と脱水症で入院した。 ・身長158cm、体重41kgでBMIは約16.4と低体重である。総蛋白4.5g/dL、アルブミン2.2g/dL、総コレステロール105mg/dLといずれも低く、高度の低栄養状態にある。Hb 7.1g/dLの貧血もある。 ・白血球分画ではリンパ球9％で、リンパ球数は約700/μLと減少している。低栄養・高齢・入院に至る身体的ストレスはいずれも細胞性免疫を低下させる要因である。 ・入院4日目に、右臀部から膝窩（膝の裏）にかけて水疱を伴う皮疹が出現し、痛みを訴えている。写真では、紅斑の上に小水疱が集簇（群がって集まること）し、体の片側に帯状に分布している。右臀部～大腿後面～膝窩は仙骨神経（主にS2前後）の皮膚分節（デルマトーム）に相当する。

診断

「片側性」「一つの神経支配領域（デルマトーム）に沿った帯状の分布」「紅斑上に集簇する小水疱」「痛みを伴う」という特徴から、帯状疱疹と診断できる。帯状疱疹は、小児期の水痘の際に感覚神経節（脊髄後根神経節や脳神経節）に潜伏した水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）が、加齢・ストレス・免疫低下などを契機に再活性化し、神経を伝って皮膚に到達して発症する。本例の高齢・低栄養・リンパ球減少・入院のストレスは、いずれも再活性化の誘因となる。なお、意識レベルがJCSⅡ-10（普通の呼びかけで容易に開眼する）と低下しており、皮疹が出る前の痛みの訴えがはっきりしなかった可能性もある。 鑑別には、単純疱疹（同じ部位に繰り返し小範囲に出る）、接触皮膚炎（かゆみが主体で、デルマトームに一致しない）、虫刺症、水疱性類天疱瘡（高齢者に多いが、緊満性の大型水疱が全身に散在し、かゆみが主体）などがあるが、片側・帯状分布と痛みから帯状疱疹が最も考えられる。必要に応じて水疱内容物を用いたVZV抗原迅速検査やPCRで確認する。

設問の考え方

原因はウイルス（VZV）であるから、治療には抗ヘルペスウイルス薬を用いる。選択肢のうち抗ウイルス薬はアシクロビルのみであり、他は抗真菌薬や抗菌薬でVZVには効果がない。

帯状疱疹の概要

・原因：水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV、ヒトヘルペスウイルス3型）の再活性化。 ・好発：50歳以上で増え、加齢とともに頻度が上昇する。悪性腫瘍、免疫抑制薬・ステロイド使用、HIV感染などの免疫低下で起こりやすい。 ・好発部位：胸髄領域（肋間神経）が最も多く、次いで三叉神経（特に第1枝）領域。 ・臨床経過：皮疹に先立って、その領域にピリピリした痛みや違和感が出ることが多い。続いて片側性・帯状に紅斑と集簇する小水疱が出現し、膿疱・びらん・痂皮を経て2～3週間程度で治癒する。 ・診断：多くは臨床所見で可能。確認にはVZV抗原迅速検査、PCR、Tzanck試験（多核巨細胞の確認。単純疱疹との区別はできない）などを用いる。

治療

・抗ヘルペスウイルス薬：アシクロビル、その前駆体で吸収のよいバラシクロビル、ファムシクロビル（ペンシクロビルの前駆体）、作用機序の異なるヘリカーゼ・プライマーゼ阻害薬アメナメビルがある。アメナメビルは主に糞便中に排泄され腎機能による用量調整が不要なため、腎機能低下例で使いやすい。 ・重症例（汎発性帯状疱疹、免疫不全者、眼・顔面神経などの合併症）や経口困難例ではアシクロビル点滴静注を選ぶ。 ・疼痛対策：アセトアミノフェン、NSAIDs（腎機能・消化管障害に注意）など。神経障害性疼痛にはプレガバリンなどを用いる。高齢・脱水例ではまずアセトアミノフェンが選びやすい。

合併症

・帯状疱疹後神経痛（PHN）：皮疹治癒後も痛みが続く。高齢者ほど起こりやすい。 ・Ramsay Hunt症候群：膝神経節の再活性化で、耳介・外耳道の帯状疱疹、顔面神経麻痺、めまい・難聴などをきたす。 ・眼部帯状疱疹：三叉神経第1枝、特に鼻背～鼻尖の皮疹（Hutchinson徴候）は角膜炎・ぶどう膜炎の危険を示す。 ・汎発性帯状疱疹：デルマトームを越えて全身に水疱が散布する。免疫不全を疑い、空気感染・接触感染対策が必要。 ・仙骨領域の帯状疱疹では排尿障害（膀胱直腸障害）を伴うことがあり、本例のような臀部～下肢後面の病変では尿閉の有無にも注意する。

感染対策と予防

・限局性の帯状疱疹でも水疱内容物には感染性があり、水痘未罹患・ワクチン未接種者には水痘として感染しうるため接触予防策をとる。汎発性や免疫不全者では空気予防策も行う。 ・予防として50歳以上を対象に乾燥弱毒生水痘ワクチンと不活化（組換えサブユニット）ワクチンがあり、後者は免疫不全者にも接種可能である。