カテーテル挿入中の「胸が苦しい」―原因探しの前に、まず数秒でできること
第116回医師国家試験 B問題 第40問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，40と41の問いに答えよ。 76歳の男性。食欲低下と全身倦怠感を主訴に来院した。 現病歴：58歳時に高血圧症と診断され，内服加療を受けていた。5年前から尿蛋白1g/日以上が持続するようになり，腎機能も徐々に増悪してきていた。1週間前から食欲が低下し，全身倦怠感が強くなってきたため，外来通院中の病院を受診した。 既往歴：72歳時に狭心症で入院加療歴がある。 生活歴：喫煙歴は20歳から40本/日を56年間。飲酒は日本酒1合/日。 家族歴：母親が高血圧症で治療歴がある。 現症：意識は清明。身長162cm，体重47kg。体温36.4℃。脈拍64/分，整。血圧146/92mmHg。呼吸数16/分。SpO2 96％（room air）。眼瞼結膜に異常を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音に異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。両下腿に圧痕性浮腫を認める。 検査所見：尿所見：蛋白3＋，糖（－），潜血（－），1日尿蛋白3.3g/日。血液所見：赤血球292万，Hb 8.8g/dL，Ht 28％，白血球5,800，血小板18万。血液生化学所見：総蛋白6.3g/dL，アルブミン3.4g/dL，尿素窒素86mg/dL，クレアチニン8.4mg/dL，eGFR 6mL/分/1.73m2，尿酸9.8mg/dL，血糖113mg/dL，Na 131mEq/L，K 7.2mEq/L，Cl 104mEq/L。CRP 0.8mg/dL。胸部エックス線写真で心胸郭比51％。 血液透析を開始するため右内頸静脈から透析用カテーテルを留置することとなった。超音波ガイド下にカテーテルを挿入中，患者の体動がみられ，胸が苦しいとの訴えがあった。
患者の意識と呼吸状態の確認とともにまず行うべきことは何か。
- a.SpO2の確認
- b.胸部造影CT
- c.Dダイマー測定
- d.フロセミド静注
- e.ジアゼパム静注
対話形式の解説
ドクター
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処置中の急変では、原因の特定や治療より先に、意識・気道・呼吸・循環を評価して生命の危機の有無を判断するのが原則です。内頸静脈カテーテル挿入では、気胸、血胸、動脈誤穿刺による頸部血腫と気道狭窄、空気塞栓、不整脈、心タンポナーデなどが起こりえ、その多くは低酸素血症として現れるため、ベッドサイドで数秒・非侵襲的に測れるSpO2の確認が最初の一手になります。造影CTやDダイマーは時間がかかり初期対応に向かず、原因不明のままのフロセミドやジアゼパムの投与は血圧低下や呼吸抑制、合併症の見逃しにつながります。手技中は心電図・SpO2・血圧の連続モニタリングと声かけを続け、留置後は画像で先端位置と気胸を確認することが安全につながります。「まず評価、それから原因検索と治療」という順序は、あらゆる急変対応に通じる基本です。
解答・解説
正解はaです
患者背景の整理
76歳男性。長年の高血圧症があり、5年前から1g/日以上の蛋白尿が続き、腎機能が徐々に低下してきた慢性腎臓病（CKD）の患者である。今回は1週間前からの食欲低下と全身倦怠感で受診した。 ・尿素窒素86mg/dL、クレアチニン8.4mg/dL、eGFR 6mL/分/1.73m2：eGFR 15未満のCKDステージG5（末期腎不全）に相当し、食欲低下・倦怠感は尿毒症症状と考えられる。 ・K 7.2mEq/L：高度の高カリウム血症であり、心室細動などの致死的不整脈を起こしうる。 ・Hb 8.8g/dL の正球性貧血：腎臓からのエリスロポエチン産生低下による腎性貧血が考えられる。 ・Na 131mEq/L、両下腿の圧痕性浮腫：体液（特に水分）の貯留を示唆する。 ・一方、頸静脈怒張なし、心音・呼吸音正常、SpO2 96％、心胸郭比51％であり、現時点で明らかな心不全・肺水腫はない。 以上から、尿毒症症状と高カリウム血症を伴う末期腎不全であり、血液透析導入の適応がある。そのためのバスキュラーアクセスとして、右内頸静脈に透析用の一時的カテーテル（短期留置型カテーテル）を入れる場面である。
何が起きたと考えるか
超音波ガイド下の穿刺・挿入中に患者が体を動かし、その直後に「胸が苦しい」と訴えた。手技中の体動によって針やガイドワイヤー、ダイレーター（拡張器）の位置がずれ、手技に伴う急性合併症が起きた可能性をまず考えるべきである。透析用カテーテルは一般の中心静脈カテーテルより径が太く、ダイレーターで皮下や血管壁を拡張して挿入するため、合併症が起きた場合には重篤になりやすい。 想定される合併症には、胸膜・肺の損傷による気胸、血管損傷による血胸、頸動脈の誤穿刺による頸部血腫とそれによる気道狭窄、陰圧の静脈内に空気が引き込まれる空気塞栓、ガイドワイヤーが右心房・右心室に入り込むことによる不整脈、まれに心タンポナーデなどがある。さらに本患者は狭心症の既往と重度の喫煙歴をもち、高カリウム血症もあるため、手技のストレスによる心筋虚血や不整脈による症状という可能性も念頭に置く。
まず行うべきこと
急変時の初期対応の原則は、原因の特定や治療に先立って、意識・気道・呼吸・循環（ABC）を評価し、生命の危機があるかどうかを判断することである。設問では意識と呼吸状態の確認に加えて何を「まず」行うかが問われている。気胸・血胸・空気塞栓・気道狭窄のいずれであっても最初に影響が現れるのは酸素化であり、パルスオキシメータで SpO2 を測ることは、ベッドサイドで数秒ででき、侵襲もない。処置前の SpO2 96％ と比べることで悪化の有無がすぐにわかり、酸素投与や手技中止、緊急処置の必要性を判断する材料になる。実際には SpO2 と並行して血圧・脈拍・心電図モニターも確認し、手技を中断して原因検索（胸部エックス線撮影、超音波など）へ進む。時間のかかる検査や、原因が特定されていない段階での薬剤投与は「まず行うべきこと」にはあたらない。
選択肢考察
- ○a. SpO2の確認
パルスオキシメータによる SpO2（経皮的動脈血酸素飽和度）の測定は、非侵襲的でその場ですぐに結果が得られる。気胸、血胸、空気塞栓、血腫による気道狭窄など、内頸静脈穿刺で起こりうる合併症の多くは低酸素血症をまねくため、処置前値（96％）からの低下の有無は重症度と緊急性を判断する最初の指標となる。意識・呼吸状態の確認と同時に行うべき評価として最も適切である。低下していれば酸素投与と手技中止を行い、原因の検索と治療に移る。
- ×b. 胸部造影CT
気胸や血胸の診断にCTは有用だが、CT室への移動と撮影に時間がかかり、状態が不安定な可能性のある患者を最初に移動させる対応としては適切でない。まずはベッドサイドでのバイタルサイン評価を行い、次いで胸部エックス線写真やベッドサイド超音波で気胸・血胸を確認するのが通常の順序である。CTが必要になったとしても、気胸・血胸の評価には単純CTで十分なことが多い。さらに本患者は eGFR 6 の末期腎不全で、ヨード造影剤は体液負荷の面からも不利であり、造影を急ぐ理由もない。
- ×c. Dダイマー測定
Dダイマーは線溶によってできるフィブリン分解産物で、深部静脈血栓症や肺血栓塞栓症の除外に用いられる。しかし本例で疑うのは穿刺手技に伴う急性合併症（気胸、血胸、空気塞栓など）であり、Dダイマーはこれらの診断に役立たない。採血して結果を待つ時間もかかるため、最初に行う対応ではない。
- ×d. フロセミド静注
フロセミドはループ利尿薬で、心不全による肺うっ血や体液過剰の治療に使う。本例では処置前に頸静脈怒張がなく呼吸音も正常で、胸部苦悶感を急性心不全によるものと考える根拠はない。原因がわからないまま投与すれば、出血（血胸）などで循環血液量が減っている場合に血圧低下を悪化させるおそれがある。また eGFR 6 の末期腎不全では利尿効果も期待しにくい。評価の前に行うべき処置ではない。
- ×e. ジアゼパム静注
ジアゼパムはベンゾジアゼピン系の抗不安薬・鎮静薬で、けいれん発作の停止や不安・興奮の鎮静に用いられる。体動を不安や不穏によるものとみなして鎮静すると、呼吸抑制を起こしたり、意識の変化や訴えがわかりにくくなって合併症の発見が遅れたりする。低酸素血症をきたしうる合併症が疑われる段階で使う薬剤ではない。
内頸静脈カテーテル留置に伴う主な急性合併症
・動脈誤穿刺（総頸動脈）：頸部血腫を作り、大きくなると気管を圧迫して気道狭窄を起こす。抗血小板薬の内服中や尿毒症による出血傾向があると起こりやすい。太いダイレーターで動脈を拡張してしまうと重篤な出血になる。 ・気胸：針が胸膜頂を貫くと生じる。鎖骨下静脈穿刺に比べ内頸静脈穿刺では頻度は低いが、起こりうる。胸痛、呼吸困難、SpO2 低下、患側の呼吸音減弱がみられる。緊張性気胸に進むと血圧低下をきたす。 ・血胸：血管損傷によって胸腔内に出血したもので、呼吸困難に加えて出血性ショックの原因になりうる。 ・空気塞栓：中心静脈は吸気時に陰圧となるため、針やカテーテルの開放部から空気が引き込まれる。体を起こした姿勢や深い吸気、体動で起こりやすい。胸痛、呼吸困難、低酸素血症、血圧低下、意識障害をきたす。予防には頭低位（トレンデレンブルグ位）で穿刺し、開放端をすぐ閉じる。発生時は空気の流入を止め、左側臥位・頭低位とし、100％酸素を投与する。 ・不整脈：ガイドワイヤーやカテーテルが右心房・右心室を刺激して起こる。高カリウム血症の患者では特に注意し、ワイヤーは深く入れすぎない。 ・心タンポナーデ：まれだが、ワイヤーやカテーテルによる心房・上大静脈の穿孔で生じる。 ・その他：カテーテル先端の位置異常、神経損傷など。遅発性の合併症として、カテーテル関連血流感染症や血栓症がある。
安全な手技のために
超音波ガイド下穿刺により動脈誤穿刺や気胸は減ったが、ゼロにはならない。手技中は心電図、SpO2、血圧を連続して監視し、患者への声かけで状態を確認し続ける。留置後は胸部エックス線写真で先端位置と気胸の有無を確認する。
本症例の透析導入について
高カリウム血症（K 7.2mEq/L）、尿毒症症状、体液貯留は緊急透析を考える代表的な理由である。高カリウム血症に対しては、透析を準備する間に、心電図の確認、グルコン酸カルシウム静注（心筋膜の安定化）、グルコース・インスリン療法（カリウムの細胞内移行）などを並行して行う。
POINT
・処置中の急変では、原因検索や薬剤投与の前に意識・気道・呼吸・循環（ABC）とバイタルサインを評価する。 ・SpO2 はベッドサイドですぐに測れる非侵襲的な指標で、気胸・血胸・空気塞栓・気道狭窄による低酸素血症を速やかに見つけられる。 ・内頸静脈カテーテル挿入の急性合併症：動脈誤穿刺と頸部血腫（気道狭窄）、気胸、血胸、空気塞栓、不整脈、心タンポナーデ。 ・CT やDダイマーは初期対応ではなく、原因がわからないままの利尿薬や鎮静薬の投与は危険である。 ・手技中は心電図・SpO2・血圧のモニタリングと声かけを続ける。