「胸が苦しい」は何のサイン？―内頸静脈カテーテルの合併症は解剖で読み解く

患者背景の整理

76歳男性。長年の高血圧症があり、5年前から持続する蛋白尿とともに腎機能が徐々に低下した慢性腎臓病（CKD）である。尿素窒素86mg/dL、クレアチニン8.4mg/dL、eGFR 6mL/分/1.73m2 はCKDステージG5（末期腎不全）にあたり、食欲低下と全身倦怠感は尿毒症症状と考えられる。K 7.2mEq/L の高度の高カリウム血症（致死的不整脈の危険）、Hb 8.8g/dL の腎性貧血、低ナトリウム血症と下腿浮腫による体液貯留を伴っており、血液透析の導入が必要である。このため右内頸静脈に透析用カテーテルを留置する場面である。

処置中の出来事の考え方

超音波ガイド下での挿入中に患者が体を動かし、胸が苦しいと訴えた。体動によって針・ガイドワイヤー・ダイレーター（拡張器）がずれ、周囲の構造を傷つけたり、血管内に空気が入ったりした可能性を考える。透析用カテーテルは太く、ダイレーターで穿刺部を広げて挿入するため、合併症が起きると重篤になりやすい。 本問では「考えにくい」事象を選ぶ。それには、右内頸静脈の周りにどのような構造があり、針やワイヤーが何を傷つけうるかを解剖学的に考えるとよい。 ・内頸静脈のすぐ内側には総頸動脈がある → 動脈誤穿刺による頸部血腫と、それによる気管の圧迫（気道狭窄） ・内頸静脈の下端のすぐ下には胸膜頂と肺尖がある → 気胸 ・静脈や動脈の損傷部から胸腔へ出血する → 血胸 ・中心静脈は吸気時に陰圧になり、体動や深い吸気で開放部から空気を吸い込む → 空気塞栓 一方、大動脈は内頸静脈の穿刺部位から離れており、針やカテーテルが直接届く位置にない。したがって、この手技によって急性大動脈解離が起こるとは考えにくい。

中心静脈カテーテル留置の合併症の整理

〈穿刺・挿入時の急性合併症〉 ・動脈誤穿刺・血腫：内頸静脈では総頸動脈、鎖骨下静脈では鎖骨下動脈、大腿静脈では大腿動脈。頸部血腫は気道狭窄の原因になる。 ・気胸・血胸：鎖骨下静脈穿刺で最も多く、内頸静脈穿刺でも起こる。大腿静脈穿刺では起こらない。 ・空気塞栓：頸部・胸部の静脈で起こりやすい（吸気時に陰圧になるため）。 ・不整脈：ガイドワイヤーやカテーテルが右心房・右心室に触れて起こる。 ・心タンポナーデ：上大静脈や右心房の穿孔によるまれな合併症。 ・神経損傷（腕神経叢、横隔神経など）、胸管損傷（左側で乳び胸）。 〈留置後の遅発性合併症〉 ・カテーテル関連血流感染症、カテーテル血栓症・静脈狭窄、カテーテルの位置異常や閉塞。

穿刺部位ごとの特徴

・内頸静脈：超音波で見やすく、圧迫止血もしやすい。透析用カテーテルでは右内頸静脈が第一選択とされることが多い（上大静脈までほぼ直線で到達するため）。 ・鎖骨下静脈：感染は少ないが、気胸の危険が高く、圧迫止血が難しい。透析用では将来の上肢の静脈狭窄を避けるため、一般に避けられる。 ・大腿静脈：気胸の危険はないが、感染と血栓症が多く、長期の留置には不向きである。

急性大動脈解離の要点

Stanford A型（上行大動脈に解離がある）とB型（上行大動脈に解離がない）に分類される。突然の激しい胸背部痛、痛みの移動、血圧の左右差などが特徴で、A型では原則として緊急手術を行う。