抜けた胃管は「長さ」ではなく「先端」で確かめる―経管栄養再開前の安全確認

所見の整理

・74歳男性。3か月前からの嚥下時のつかえ感が次第に悪化し、食事がとれなくなった。進行性の嚥下障害は、食道の器質的な狭窄を示唆する。 ・身長170cm、体重46kgでBMIは約15.9（低体重）、3か月で10kg（元の体重の約18%）の体重減少があり、高度の低栄養状態である。皮膚・口腔の乾燥は脱水、眼瞼結膜の貧血は慢性的な摂取不良や腫瘍からの出血を反映していると考えられる。 ・上部消化管内視鏡と生検で中部食道の扁平上皮癌と確定している。わが国の食道癌は大部分が扁平上皮癌で、胸部中部食道が最も多い部位である。

経過と問題点

経口摂取が困難なため経鼻胃管を鼻翼から55cmまで挿入し、間欠的な経管栄養を始めた。成人では鼻から胃内までのおおよその距離は45〜55cm程度であり、55cmで先端が胃内に届いていたと考えられる。ところが翌日、胃管が30cm抜けており、先端は鼻から約25cm、すなわち咽頭〜食道上部付近にあることになる。

設問の考え方

経管栄養で最も危険な事故は、栄養剤が気管・肺に入ることである（誤挿入による肺内注入、あるいは食道内注入後の逆流による誤嚥）。いったん抜けた胃管を押し戻しても、途中でとぐろを巻いたり折り返したり、気管に迷入したりする可能性があり、さらに本例では食道内に腫瘍による狭窄があるため先端が狭窄部を越えられないこともある。したがって、再挿入後は注入を始める前に先端が確実に胃内にあることを確かめなければならない。そのために最も信頼できる方法はエックス線撮影であり、気泡音の聴診や水の注入はその代わりにはならない。

経鼻胃管の先端位置の確認法

・エックス線撮影: 最も確実な方法（ゴールドスタンダード）。特に初回挿入時、抜けかけた管の再挿入時、位置に疑いがあるときに行う。 ・吸引物の性状とpHの確認: 胃液が引けてpHが酸性（目安として5.5以下）なら胃内の可能性が高い。ただし制酸薬（プロトンポンプ阻害薬など）の服用中は胃液のpHが上がり判定しにくい。 ・気泡音の聴取: 簡便だが信頼性が低く、単独では判定しない。 ・水の注入、患者が咳き込まないことなど: 位置確認の根拠にはならない。意識障害や嚥下反射の低下があると、気管に入っても咳が出ないことがある。 確認は複数の方法を組み合わせ、最終的にはエックス線での確認が望ましい。注入前には毎回、鼻翼部のマーキングや固定位置がずれていないかを確かめる。

経管栄養の経路の選び方

消化管が機能しているなら静脈栄養より経腸栄養を優先する（腸管の免疫・バリア機能を保てる）。経腸栄養が4週間程度以上の長期になる見込みなら、経鼻胃管より胃瘻・腸瘻が勧められる。経鼻胃管は自己抜去や位置のずれ、鼻・咽頭の潰瘍、違和感などの問題が起こりやすいためである。食道癌による狭窄では、治療方針によって食道ステント留置や、胃瘻・空腸瘻の造設も選択肢となる。

リフィーディング症候群

本例のような高度の低栄養状態の患者に急に栄養を再開すると、インスリン分泌の増加に伴いリン・カリウム・マグネシウムが細胞内に移動して低下し、心不全、不整脈、呼吸不全などを起こすことがある。少量から開始し、電解質（特にリン）とビタミンB1を補充しながら徐々に増量する。

食道癌の概要

わが国では扁平上皮癌が約9割を占め、好発部位は胸部中部食道である。危険因子は喫煙と飲酒（特に飲酒で顔が赤くなるアルデヒド脱水素酵素2〈ALDH2〉の活性が低い人）、熱い飲食物などである。症状は進行性の嚥下障害（つかえ感）、体重減少、胸骨後部痛など。