「15分しか歩けない」は腰より脚のSOS―高齢者の腰痛に隠れたロコモを見抜く

所見の整理

78歳の高齢女性。軽度の腰痛で受診したが、経過で注目すべきは腰痛そのものよりも、以前は1日2回・各30分歩けていたのが最近は15分程度しか歩けなくなり、自宅でつまずくことが増えたという「歩行能力・移動能力の低下」である。既往歴に特記事項はなく、喫煙歴はない。飲酒はビール350mL（純アルコール約14g）を週3回で、少量の範囲にとどまる。BMI は24.4で、日本の肥満の基準（25以上）を下回っている。

腰痛の評価

高齢女性の腰痛では、骨粗鬆症による椎体圧迫骨折、腰部脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニア、がんの骨転移、化膿性脊椎炎、尿路感染症、腹部大動脈瘤など、見逃してはならない疾患を考える必要がある。しかし本例では、神経診察で異常がなく（下肢の筋力低下・感覚障害・反射異常がない）、腰椎エックス線写真でも軽度の変形性脊椎症（加齢による椎間板の変性や骨棘形成）を認めるのみで、発熱や体重減少などの危険信号（レッドフラッグ）も示されていない。したがって、神経障害を伴う疾患や重篤な基礎疾患による腰痛は考えにくく、加齢性変化を背景にした非特異的な軽い腰痛と捉えられる。

病態の解釈

歩ける時間の短縮とつまずきの増加は、加齢に伴う筋肉量・筋力の低下（サルコペニア）を背景に、移動機能が落ちている状態、すなわち運動器症候群〈ロコモティブシンドローム〉や身体的フレイルが進行しつつあることを示している。体幹を支える脊柱起立筋などの抗重力筋が弱ると腰部への負担が増して腰痛の一因となり、下肢筋力やバランス能力の低下はつまずき・転倒を招く。高齢女性は骨粗鬆症の頻度も高く、転倒は大腿骨近位部骨折や椎体骨折を起こし、寝たきりにつながりうる。

指導の考え方

この患者に必要なのは、活動を制限することではなく、転倒に注意しながら下肢筋力とバランス能力を鍛えて移動機能を維持・回復させることである。フレイルやロコモティブシンドロームは、適切な介入によって改善しうる可逆的な段階であることが重要なポイントであり、安全に配慮した運動の継続を勧める指導が適切である。

ロコモティブシンドローム（運動器症候群）

骨・関節・筋肉・神経などの運動器の障害によって、立つ・歩くといった移動機能が低下した状態をいう。2007年に日本整形外科学会が提唱した概念で、進行すると要介護の原因となる。原因となる疾患には骨粗鬆症、変形性膝関節症、変形性脊椎症、腰部脊柱管狭窄症、サルコペニアなどがある。 評価法として、7項目の自己チェック（ロコチェック：片脚立ちで靴下がはけない、家の中でつまずいたり滑ったりする、階段を上るのに手すりが必要、15分くらい続けて歩けない、横断歩道を青信号で渡りきれない、など）や、立ち上がりテスト・2ステップテスト・ロコモ25からなるロコモ度テストがある。本例の「15分くらいしか歩けない」「家の中でつまずく」はロコチェックの項目に該当する。

ロコモーショントレーニング（ロコトレ）

・片脚立ち：転倒しないよう机などにつかまれる場所で、左右それぞれ1分間程度、1日3回を目安に行う。 ・スクワット：椅子に腰かけるように膝がつま先より前に出過ぎないよう注意して腰を落とす。1回5〜6回程度、1日3回を目安に行う。困難な場合は椅子に座って立つ動作や机に手をついて行う。 このほかヒールレイズ（かかと上げ）やフロントランジなども推奨される。

フレイル

加齢に伴い心身の予備能力が低下し、ストレスに対して脆弱になった状態で、健康と要介護の中間段階にあたる。適切な介入により健康な状態に戻りうる可逆性が特徴である。身体的・精神心理的・社会的な側面がある。身体的フレイルの評価には、体重減少、疲労感、筋力（握力）低下、歩行速度低下、身体活動量低下の5項目を用いる基準（Fried の基準、日本版 J-CHS 基準）があり、3項目以上でフレイル、1〜2項目でプレフレイルとする。

サルコペニア

加齢などによる骨格筋量の減少と筋力または身体機能の低下をきたした状態。フレイルやロコモティブシンドロームの中核となる病態であり、予防・改善にはレジスタンス運動（筋力トレーニング）と十分なたんぱく質摂取が有効である。

非特異的腰痛への対応

神経症状やレッドフラッグ（発熱、体重減少、がんの既往、外傷、安静時痛の増悪など）がない腰痛では、安静臥床を避けて可能な範囲で活動を続けることと、運動療法が推奨される。