血圧が正常でも安心できない―乳児の「4秒」が告げる代償性ショック

所見の整理

患者は生後1か月の乳児（新生児期は生後28日未満までなので、本児は乳児期に入ったばかりである）。周産期歴に問題はなく、前夜からの不機嫌と、普段の約半分にまで落ちた哺乳量を主訴に夜間に受診している。乳児は症状を言葉で訴えられないため、「機嫌が悪い」「飲みが悪い」「顔色が悪い」といった、いわゆる not doing well（何となく元気がない）の徴候が重症疾患の唯一の手がかりとなることが多い。本児では哺乳量の急な減少と顔色不良がこれに当たる。

バイタルサインの評価

下線部①〜④の体温・心拍数・血圧・呼吸数は、いずれも生後1か月児の年齢相応の範囲内にある。一方、⑤の毛細血管再充満時間（capillary refill time：CRT）は4秒で、正常上限の2秒を明らかに超えている。CRT の延長は末梢の皮膚への血流が低下していることを示し、末梢循環不全（ショックの徴候）を意味する。

考え方

小児の重症度評価では、病名を考える前に「呼吸・循環がいま保たれているか」を生理学的に判断することが優先される（小児評価トライアングルと ABCDE アプローチ）。乳幼児は心拍数の増加や末梢血管の収縮によって血圧を長く維持できるため、血圧が正常でもショックが始まっていることがある（代償性ショック）。血圧が下がってから気づくのでは遅く、CRT 延長や皮膚色の不良、意識の変化といった早期の循環徴候を見逃さないことが重要である。本児は not doing well の徴候に加えて CRT 延長を認めることから、敗血症、脱水、心不全（先天性心疾患など）を背景とする循環不全を想定し、輸液路の確保、酸素投与、感染症の検索などを迅速に開始すべき状態と判断する。したがって迅速な対応を要する所見は⑤である。

小児の初期評価

小児救急では、まず第一印象として小児評価トライアングル（PAT：外観、呼吸状態、皮膚への循環）を短時間で観察し、続いて ABCDE アプローチで一次評価を行う。A は気道（Airway）、B は呼吸（Breathing）、C は循環（Circulation）、D は神経学的評価（Disability）、E は全身観察・体温（Exposure）である。 C（循環）の評価項目には、心拍数とリズム、中枢および末梢の脈の触れ、毛細血管再充満時間、皮膚の色と温度、血圧、意識状態、尿量が含まれる。

CRT の測り方と注意点

四肢を心臓よりやや高い位置に挙上し、指先や爪床、前胸部などの皮膚を圧迫して白くした後、すばやく離して色が戻るまでの秒数を数える。正常は2秒以内で、2秒を超えると延長と判断する。室温が低い環境では皮膚血管が収縮して偽陽性になりうるため、測定環境にも注意する。

乳児のバイタルサインの目安（生後1か月前後）

心拍数：覚醒時おおむね100〜160/分 呼吸数：おおむね30〜60/分 収縮期血圧：おおむね70〜100mmHg（1か月〜1歳では70mmHg未満を低血圧とする） 体温：36.5〜37.5℃程度

小児ショックの分類

代償性ショック：血圧は正常範囲に保たれているが、頻脈、CRT 延長、末梢冷感、皮膚色不良、尿量減少などの循環不全徴候がみられる段階。 低血圧性ショック：代償が破綻して血圧が低下した段階。心停止に急速に移行しうる。 小児は血管収縮と頻脈による代償力が大きいため血圧低下が遅れて出現し、低血圧になった時点ではすでに重篤である。

顔色不良

皮膚色の異常には蒼白（循環不全や貧血）、まだら模様（網状皮斑：末梢循環不全）、チアノーゼがある。チアノーゼは手足のみにみられる末梢性チアノーゼと、口唇や口腔粘膜にもみられる中枢性チアノーゼとに分けられ、後者は低酸素血症を示す。