3秒が告げる危険信号―乳児の「循環不全」を脱水所見と見分ける

症例の背景

10か月の乳児が、昨夜からの血便、嘔吐、不機嫌で受診している。この年齢でこの組み合わせをみたら、まず腸重積症を考える（腸重積症は生後3か月～2歳ごろ、特に1歳前後に多く、間欠的な不機嫌・啼泣、嘔吐、イチゴゼリー状の血便が典型である）。細菌性腸炎なども鑑別に挙がる。いずれにせよ、嘔吐による水分喪失や腸管の循環障害が進めば、脱水やショックに陥りうる状態である。

設問の考え方

本問は病名の診断ではなく、小児の初期評価で「循環（Circulation）」の異常を示す所見を、意識・皮膚色・脱水の所見と区別して選べるかを問うている。小児救急では、病名を決める前にまず生理学的な評価（気道A・呼吸B・循環C・神経学的評価D・全身観察E、いわゆるABCDEアプローチ）を行い、緊急度を判断する。 下線部の所見をこの枠組みで整理すると、 ・①足底刺激で開眼：意識レベル（D）の評価 ・②皮膚色ピンク：皮膚色の評価で、正常所見 ・③ツルゴール軽度低下、④口唇の軽度乾燥：体液量（脱水の程度）の評価で、軽度脱水を示す ・⑤毛細血管再充満時間（CRT）3秒：末梢循環（C）の評価で、正常上限の2秒を超えて延長している となり、循環不全を直接示すのは⑤である。脱水所見はあくまで体内水分の減少を示すものであり、それ自体が循環不全を意味するわけではない。脱水が進行して循環血液量が減ると、CRT延長、頻脈、四肢冷感、皮膚の蒼白・まだら模様が現れ、最後に血圧が低下する。

小児の循環（C）の評価項目

・心拍数・リズム：頻脈は循環不全の早期に現れる代償反応である。進行すると徐脈となり、心停止の前兆として危険である。 ・脈の触知：中枢（大腿・上腕動脈）と末梢（橈骨・足背動脈）の脈の強さを比較する。末梢の脈が弱いのは循環不全の徴候である。 ・毛細血管再充満時間（CRT）：2秒を超えれば延長。 ・皮膚色・皮膚温：蒼白、まだら模様、四肢冷感は循環不全を示す。 ・血圧：小児は代償能力が高く、血圧低下はショックの末期に現れる。血圧が保たれていても循環不全は否定できない。 ・尿量、意識レベルも臓器灌流の指標となる。

小児のショック

血圧が保たれているが組織灌流が不十分な状態を代償性ショック、血圧が低下した状態を低血圧性ショックとよぶ。小児では低血圧になってからでは心停止まで進行が速いため、頻脈やCRT延長などの早期徴候で循環不全を見つけることが重要である。

小児の脱水の評価

・軽度：口腔粘膜のやや乾燥程度で、ほぼ正常の外観 ・中等度：ツルゴール低下、口腔粘膜乾燥、大泉門・眼窩の陥凹、尿量減少、頻脈、CRT延長傾向 ・高度：ぐったりして意識レベルが低下、四肢冷感、CRTの著明な延長、低血圧 脱水の程度は体重減少率でも評価される（目安として乳児では軽度5％未満、中等度5～10％、高度10％以上など）。

腸重積症

口側の腸管が肛門側の腸管に入り込む疾患で、乳幼児では回腸末端が結腸に入り込む回腸結腸型が最も多い。三主徴は間欠的腹痛（不機嫌・啼泣）、嘔吐、イチゴゼリー状の血便。右上腹部にソーセージ様腫瘤を触れることがある。超音波検査でtarget sign（同心円状構造）を認める。発症から時間が短く全身状態が良好であれば、注腸造影下や超音波ガイド下での非観血的整復を行う。腸管壊死・穿孔、ショック、腹膜炎を伴う場合は手術適応となる。