成人の物差しを捨てよ―乳児のバイタルで本当に危ない「遅い脈」

小児のバイタルサインは年齢によって基準値が大きく異なる。成人の基準で判断すると、正常な乳児の速い心拍・呼吸を「異常」と誤認したり、逆に危険な徐脈を見逃したりする。本問は、乳児（生後1か月〜1歳未満）の基準値を踏まえ、ただちに介入が必要な値を選ぶ問題である。

乳児のおおよその基準値

・心拍数（脈拍）：覚醒時でおよそ100〜160/分 ・呼吸数：およそ30〜50/分 ・収縮期血圧：およそ70〜100mmHg（70mmHg未満は低血圧） ・体温：36.5〜37.5℃程度（成人よりやや高め） ・SpO2（経皮的動脈血酸素飽和度）：室内気で95%以上

考え方

乳児の心拍出量は、1回拍出量を増やす余力が小さいため、主に心拍数に依存している。そのため徐脈はそのまま心拍出量の低下、すなわち循環不全につながりやすい。小児の徐脈の原因として最も多いのは低酸素血症であり、心停止が切迫しているサインとみなされる。小児の二次救命処置の手順では、酸素投与と換気を行っても心拍数が60/分未満で末梢循環不全の徴候があれば、脈が触れていても胸骨圧迫を開始することになっている。 選択肢を見ると、体温、血圧、呼吸数、SpO2はいずれも乳児の基準範囲内か、ただちに処置を要する値ではない。脈拍52/分だけが乳児の基準を大きく下回り、胸骨圧迫開始の目安である60/分も下回っているため、緊急処置を要する。

小児のバイタルサインの年齢による変化（おおよその目安）

・新生児：心拍数 100〜180/分、呼吸数 40〜60/分、収縮期血圧 60〜90mmHg ・乳児：心拍数 100〜160/分、呼吸数 30〜50/分、収縮期血圧 70〜100mmHg ・幼児：心拍数 90〜140/分、呼吸数 20〜40/分、収縮期血圧 80〜110mmHg ・学童：心拍数 70〜120/分、呼吸数 18〜30/分、収縮期血圧 90〜120mmHg 年齢が上がるにつれて心拍数・呼吸数は減少し、血圧は上昇して成人の値に近づく。基準値は資料によって多少の幅がある。

小児の低血圧の目安（収縮期血圧）

・新生児（生後28日以内）：60mmHg未満 ・乳児（1〜12か月）：70mmHg未満 ・1〜10歳：70＋（年齢×2）mmHg未満 ・10歳以上：90mmHg未満

小児の循環の特徴

小児は心筋が未熟で1回拍出量を増やす予備力が小さいため、心拍出量は心拍数に強く依存する。循環血液量が減ると、まず頻脈と末梢血管収縮で血圧を維持しようとするため、ショックの初期には血圧が保たれることが多い（代償性ショック）。血圧が低下するのは代償が破綻した段階であり、そこから心停止へ急速に進行しうる。したがって小児では、血圧よりも心拍数、毛細血管再充満時間（CRT：爪床を圧迫して赤みが戻るまでの時間、2秒以内が正常）、皮膚色、意識状態などで早期に循環不全を見抜くことが重要である。

小児の徐脈と心停止

成人の心停止は不整脈（心室細動など）による心原性が多いのに対し、小児の心停止は呼吸不全やショックから低酸素血症を経て徐脈となり、心静止に至る経過が多い。そのため、小児の徐脈にはまず気道確保・酸素化・換気の改善で対応し、それでも心拍数60/分未満で循環不全があれば胸骨圧迫を開始する。