石のように硬い眼球と散大した瞳孔―急性緑内障発作は「縮瞳」で隅角を開け
第118回医師国家試験 B問題 第34問
国試問題にチャレンジ
72歳の女性。頭痛および眼痛を主訴に来院した。昨夜から右眼の痛みとともに頭痛が出現し増悪している。視力は右眼0.05（矯正不能），左眼1.0。右眼の瞳孔径は4mmで直接対光反射は消失。閉瞼させて指で触れると，左眼球が弾性軟，右眼球が明らかに硬い。右眼の細隙灯顕微鏡写真を示す。 対応で適切なのはどれか。
- a.経過観察
- b.抗菌薬点眼
- c.縮瞳薬点眼
- d.眼球マッサージ
- e.グルココルチコイド内服
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
急な片眼の眼痛・頭痛に、高度の視力低下、触診で分かるほどの眼球の硬さ（高眼圧）、中等度散瞳と対光反射消失、毛様充血・角膜浮腫・浅前房がそろえば、急性原発閉塞隅角緑内障による急性緑内障発作を考えます。瞳孔ブロックで虹彩根部が隅角をふさぐのが病態であり、ピロカルピンなどの縮瞳薬点眼で虹彩を隅角から引き離すことが初期治療の中心で、β遮断薬点眼、アセタゾラミド、D-マンニトールで並行して眼圧を下げます。発作解除後はレーザー虹彩切開術や水晶体再建術で再発を防ぎ、反対眼の予防も検討します。眼球マッサージは網膜中心動脈閉塞症の処置、ステロイドや抗菌薬は眼圧を下げないため不適切です。頭痛や嘔吐を伴うため他科の救急疾患と誤認されやすく、視機能を守るには眼所見に目を向けて早期に気づくことが何より重要です。
解答・解説
正解はcです
所見の整理
・72歳女性。昨夜から右眼の痛みと頭痛が急に起こり、悪化している。 ・右眼の視力は0.05まで低下し、眼鏡などで矯正しても改善しない。左眼は1.0で正常である。 ・右眼の瞳孔は4mmと中等度に散大し、直接対光反射（光を当てた眼の瞳孔が縮む反応）が消失している。 ・閉じたまぶたの上から両眼を指で触れて比べると（指圧法）、右眼球が明らかに硬い。右眼の眼圧が著しく高いことを示す。 ・細隙灯顕微鏡写真では、角膜の周りの結膜が強く充血しており（毛様充血）、角膜は浮腫で混濁してくすんで見え、細隙光で見ると角膜と虹彩の間の距離が狭い（浅前房）。瞳孔は中等度に散大している。
診断へのプロセス
急な眼痛と頭痛を起こす疾患として、急性緑内障発作、急性虹彩毛様体炎（ぶどう膜炎）、角膜炎・角膜びらん、片頭痛や群発頭痛などが挙がる。本例では片眼の高度の視力低下、触診での明らかな高眼圧、中等度散瞳と対光反射消失、角膜浮腫と浅前房がそろっており、急性原発閉塞隅角緑内障による急性緑内障発作（右眼）と診断できる。ぶどう膜炎では瞳孔はむしろ縮瞳傾向であり、片頭痛では視力低下や眼圧上昇は起こらない。なお、急性緑内障発作では激しい頭痛に加えて悪心・嘔吐を伴うことが多く、頭蓋内疾患や消化器疾患と誤認されやすいので注意を要する。
病態と治療の考え方
遠視眼、高齢、女性、加齢による水晶体の厚みの増加などで前房がもともと浅い眼では、散瞳したときなどに虹彩と水晶体が密着して房水が後房から前房へ流れにくくなる（瞳孔ブロック）。後房の圧が上がって虹彩根部が前方へ押し出され、房水の出口である隅角がふさがれるため、眼圧が急激に上昇する（多くは40〜60mmHg以上）。放置すると短期間に視神経が障害されて失明に至るため、緊急で眼圧を下げ、隅角の閉塞を解除しなければならない。急性期にはピロカルピンなどの縮瞳薬の点眼で瞳孔を縮め、虹彩を伸ばして隅角から引き離す。同時に、房水産生を抑える点眼薬、炭酸脱水酵素阻害薬（アセタゾラミド）の内服・静注、高浸透圧薬（D-マンニトール）の点滴で眼圧を下げる。発作が落ち着いた後、根本治療としてレーザー虹彩切開術や水晶体再建術（白内障手術）を行い、房水の迂回路をつくるか前房を深くして再発を防ぐ。
選択肢考察
- ×a. 経過観察
急性緑内障発作は眼科の救急疾患である。高い眼圧が続くと数時間〜数日の単位で視神経乳頭が不可逆的に障害され、視野欠損が進み失明することもある。経過を見るだけでは視機能を失うおそれがあり、不適切である。
- ×b. 抗菌薬点眼
抗菌薬点眼は細菌性結膜炎や細菌性角膜炎など感染症に用いる。急性緑内障発作は房水の流出路がふさがれることによる眼圧上昇であって感染ではないので、効果がない。
- ○c. 縮瞳薬点眼
ピロカルピン（副交感神経作動薬）を点眼すると瞳孔括約筋が収縮して縮瞳し、緊張した虹彩が隅角から引き離されて閉塞が解除され、房水の流出が改善する。急性緑内障発作の初期治療の中心となる。ただし眼圧が非常に高いと虹彩の虚血で瞳孔括約筋が反応しにくいため、高浸透圧薬の点滴や炭酸脱水酵素阻害薬、β遮断薬の点眼などで先に、あるいは並行して眼圧を下げることが重要である。発作が解除された後は、レーザー虹彩切開術や水晶体再建術で再発を予防する。
- ×d. 眼球マッサージ
眼球マッサージは網膜中心動脈閉塞症の発症早期に行われることがある処置で、眼圧を一時的に変動させて塞栓子を末梢へ移動させることを狙う。急性緑内障発作の治療ではなく、硬く張った眼球を強く圧迫するのは疼痛を強め、角膜や眼内組織を傷めるおそれもある。
- ×e. グルココルチコイド内服
グルココルチコイドは視神経炎やぶどう膜炎などの炎症性疾患に用いるが、眼圧を下げる作用はなく、急性緑内障発作の治療にならない。むしろ長期使用では房水流出が悪くなり眼圧が上がること（ステロイド緑内障）が知られている。なお、発作後の消炎目的にステロイド点眼を補助的に用いることはあるが、内服は適応とならない。
急性緑内障発作（急性原発閉塞隅角緑内障）のまとめ
・好発: 高齢の女性、遠視眼、浅前房、家族歴。暗い場所（映画館など）、抗コリン薬や交感神経作動薬（一部の感冒薬、抗ヒスタミン薬、抗うつ薬、検査用散瞳薬など）の使用、うつむき姿勢、精神的ストレスが誘因となる。 ・症状: 急な眼痛、頭痛、充血、霧視、虹視症（電灯の周りに虹の輪が見える）、悪心・嘔吐。 ・所見: 著しい高眼圧（眼球が石のように硬い）、毛様充血、角膜浮腫による混濁、浅前房、中等度散瞳、対光反射の減弱〜消失。 ・治療: 縮瞳薬（ピロカルピン）点眼、β遮断薬・α2作動薬などの眼圧下降点眼、炭酸脱水酵素阻害薬（アセタゾラミド）内服・静注、高浸透圧薬（D-マンニトール）点滴 → 発作解除後にレーザー虹彩切開術または水晶体再建術。もう片方の眼も前房が浅く発作を起こしやすいため、予防的なレーザー虹彩切開術などを検討する。
緑内障で避けたい薬
閉塞隅角緑内障（特に未治療の狭隅角）では、散瞳作用をもつ抗コリン薬（アトロピン、ブチルスコポラミンなど）、三環系抗うつ薬、抗ヒスタミン薬などが添付文書上で禁忌・慎重投与とされている。開放隅角緑内障ではこれらの薬で発作を起こすことはまれである。
急な眼痛・視力低下を起こす疾患の見分け方
・急性緑内障発作: 散瞳、高眼圧、浅前房、角膜浮腫。 ・急性虹彩毛様体炎: 縮瞳傾向、前房内の炎症細胞、毛様充血。眼圧は通常低め〜正常（続発緑内障を起こすこともある）。 ・角膜炎・角膜びらん: 異物感、流涙、角膜の上皮欠損や浸潤影。 ・網膜中心動脈閉塞症: 痛みのない急激な視力低下、網膜の白濁と桜実紅斑（cherry-red spot）。眼球マッサージや前房穿刺が試みられることがある。
POINT
・急な片眼の眼痛・頭痛＋視力低下＋眼球が硬い（高眼圧）＋中等度散瞳＋浅前房・角膜浮腫 → 急性緑内障発作。 ・初期治療は縮瞳薬（ピロカルピン）点眼と眼圧下降薬（点眼、アセタゾラミド、D-マンニトール）の併用。 ・根本治療はレーザー虹彩切開術または水晶体再建術で、反対眼の予防も考える。 ・悪心・嘔吐、頭痛を伴うため、内科や脳神経の救急疾患と誤認しないよう注意する。 ・眼球マッサージは網膜中心動脈閉塞症の処置であり、混同しない。 ・抗コリン薬などの散瞳作用をもつ薬は閉塞隅角緑内障の発作の誘因となる。