眼圧正常でも安心できない―乳頭陥凹拡大を指摘されたら「視野」と「隅角」

所見の整理

・47歳男性。検診の眼底写真で両眼の視神経乳頭陥凹拡大を指摘された。 ・自覚症状はなく、矯正視力は両眼とも1.0と良好である。 ・眼圧は右20mmHg、左18mmHgで、いずれも統計的な正常範囲（おおむね10〜21mmHg）に収まっている。

診断へのプロセス

視神経乳頭陥凹（cup）の拡大は、網膜神経節細胞の軸索（網膜神経線維）が失われて乳頭の辺縁部（リム）が薄くなった結果として生じ、緑内障を最も強く疑わせる所見である。緑内障は初期から中期にかけて中心視野が保たれるため視力は低下せず、自覚症状にも乏しい。本例の「無症状・視力良好」はこの経過と矛盾しない。 これに対し、視神経炎後や圧迫性視神経症などによる視神経萎縮では乳頭は主に蒼白化し、視力低下や中心暗点を伴うことが多い。本例はそうした所見を欠くため、まず緑内障（緑内障疑い）として精査を進めるのが妥当である。 眼圧が正常範囲であっても緑内障は否定できない。日本人の緑内障の多数を占めるのは、眼圧が正常範囲内で視神経障害が進行する正常眼圧緑内障（広義の原発開放隅角緑内障に含まれる）である。

設問の考え方

緑内障が疑われたときに最初に確認すべきことは2つある。 1. 視神経の形態変化に対応する機能障害（緑内障性視野欠損）があるか → 視野検査 2. 病型が開放隅角か閉塞隅角か（治療方針が大きく異なる） → 隅角検査 この2つが、診断の確定と病型分類に直結する「まず行うべき検査」である。

緑内障の定義と分類

緑内障は、視神経と視野に特徴的な変化をきたし、通常は眼圧を十分に下げることで視神経障害の進行を抑えうる眼の機能的・構造的異常を特徴とする疾患である。わが国の中途失明原因の上位を占める。 ・原発開放隅角緑内障（広義）：隅角は開放。眼圧が正常上限を超えるもの（狭義の原発開放隅角緑内障）と、正常範囲内のもの（正常眼圧緑内障）を含む。日本人では正常眼圧緑内障が最も多い。 ・原発閉塞隅角緑内障：虹彩が隅角をふさいで房水流出が妨げられる。遠視眼、高齢、女性に多く、急性発作では眼痛・頭痛・悪心・霧視・充血をきたす。 ・続発緑内障：ぶどう膜炎、ステロイド使用、血管新生（糖尿病網膜症・網膜中心静脈閉塞症など）、落屑症候群などによる。 ・小児緑内障：隅角の発生異常など。

緑内障診療で行う主な検査

・眼圧測定：正常範囲はおおむね10〜21mmHg。日内変動があるため1回の測定では評価しきれない。角膜が厚いと高めに、薄いと低めに測定される。 ・眼底検査：乳頭陥凹拡大（陥凹乳頭径比の増大）、リムの菲薄化（特に上下極）、乳頭出血、網膜神経線維層欠損。 ・OCT：乳頭周囲の網膜神経線維層や黄斑部の神経節細胞層の厚みを定量し、早期の構造変化を捉える。 ・視野検査：静的視野計で中心30°や24°、必要に応じて中心10°を測定する。 ・隅角検査：開放・閉塞の判定、続発緑内障の手がかり。

緑内障の視野障害の進行

傍中心暗点・鼻側階段 → 弓状暗点（Bjerrum暗点） → 視野狭窄の拡大 → 末期には中心の小視野と耳側の島状視野が残る。中心視野は末期まで保たれやすいため、視力低下で気づく頃には進行していることが多い。

治療の概要

病型にかかわらず、確実なエビデンスがある治療は眼圧下降である。正常眼圧緑内障でも眼圧をさらに下げることで進行が抑制される。開放隅角では点眼（プロスタグランジン関連薬、β遮断薬など）、レーザー線維柱帯形成術、線維柱帯切除術などを用いる。閉塞隅角では隅角を開くレーザー虹彩切開術や水晶体再建術が中心となる。