9歳の腸重積には「犯人」がいる―Meckelシンチが光らせた異所性胃粘膜

所見の整理

・9歳の男児。2日前から嘔吐が始まり次第に回数が増え、間欠的な腹痛（痛む時間と治まる時間を繰り返す、腸の蠕動に一致した痛み）が加わった。 ・心拍数120/分の頻脈があり、嘔吐による脱水や痛みを反映していると考えられる。発熱はない。 ・腹部は軽度膨満し、腸雑音は減弱している → 腸閉塞（イレウス）状態が示唆される。 ・右側腹部に腫瘤を触れ、右上腹部に圧痛がある → 重なり合った腸管がソーセージ状の腫瘤として触れている可能性。 ・腹部超音波でtarget sign（標的徴候：短軸断面で腸管壁が何層もの同心円状にみえる像）を認める → 腸重積症の所見である。 ・空気注腸による非観血的整復（手術をせずに肛門から空気圧をかけて押し戻す方法）で整復できた → 腸重積症であったことが確定する。 ・その後に99mTcO4-（過テクネチウム酸）シンチグラムを行っている。画像では、上腹部左側の胃と下腹部正中の膀胱への生理的集積に加えて、右下腹部に小さな異常集積（hot spot）がみられる。

診断へのプロセス

腸重積症は生後数か月〜2歳ごろに最も多く、この年齢では多くが明らかな原因のない特発性（ウイルス感染による腸管リンパ組織の腫大が誘因）である。これに対し、本例のような年長児（目安として3歳以上）の腸重積では、重積の先進部となる器質的病変（病的先進部）が存在する頻度が高くなるので、その検索が必要になる。代表的な病的先進部は、Meckel憩室、ポリープ（Peutz-Jeghers症候群、若年性ポリープ）、悪性リンパ腫、腸管重複症、IgA血管炎による腸管壁の血腫などである。 99mTcO4-は胃粘膜の粘液分泌細胞に取り込まれる性質をもつ。そのため、胃以外の場所への集積は「異所性胃粘膜」の存在を示す。Meckel憩室の一部は内部に異所性胃粘膜をもつので、このシンチグラムは別名「Meckelシンチ」と呼ばれる。整復後の検索で右下腹部（回腸末端付近）に異常集積が描出されたことから、Meckel憩室が先進部となって腸重積を起こしたと診断できる。

Meckel憩室の要点

・最も頻度の高い先天性消化管異常で、人口の約2%にみられる。大部分は生涯無症状である。 ・覚え方として「2の法則」が知られる：人口の約2%、回盲弁から約2フィート（約60cm）口側、長さ約2インチ（約5cm）、2種類の異所性組織（胃粘膜・膵組織）、2歳ごろまでに症状が出やすい、男児に2倍程度多い。いずれも目安である。 ・主な症状 　下血：異所性胃粘膜が分泌する胃酸で憩室近くの回腸粘膜に潰瘍ができ、痛みを伴わない大量下血を起こす。小児で最も多い症状である。 　腸重積：憩室が反転して先進部となる。 　腸閉塞：残存した索状物（臍との間の線維性索）を軸とした捻転や内ヘルニア。 　憩室炎・穿孔：虫垂炎と区別しにくい右下腹部痛を呈する。 ・診断：99mTcO4-シンチグラム（Meckelシンチ）で異所性胃粘膜を描出する。H2受容体拮抗薬の前投与で検出率が上がるとされる。異所性胃粘膜のない憩室は描出されないので、陰性でも否定はできない。 ・治療：症状のある憩室は外科的に切除する（腹腔鏡下手術も行われる）。

99mTcO4-シンチグラムの生理的集積

・胃（胃粘膜への取り込み）、膀胱（尿中排泄）、甲状腺・唾液腺など。腹部ではこれ以外の場所への限局性集積が異所性胃粘膜を示唆する（Meckel憩室のほか、異所性胃粘膜を伴う腸管重複症でも陽性になりうる）。

腸重積症の要点

・好発年齢は生後数か月〜2歳ごろで、男児に多い。多くは回腸が結腸へ入り込む回腸結腸型である。 ・三主徴：間欠的腹痛（乳児では不機嫌・啼泣）、嘔吐、血便（イチゴゼリー状）。右側腹部のソーセージ様腫瘤を触れ、右下腹部が空虚に感じられることがある（Dance徴候）。 ・画像：超音波で短軸像のtarget sign、長軸像のpseudokidney sign（偽腎徴候）。 ・治療：全身状態が安定していれば、透視下または超音波下での高圧浣腸（空気・造影剤・生理食塩液）による非観血的整復を行う。腹膜炎・穿孔・ショックがある場合や整復できない場合は手術を行う。 ・年長児や再発を繰り返す例では、病的先進部（Meckel憩室、ポリープ、悪性リンパ腫、腸管重複症、IgA血管炎など）を検索する。