紙やすりのような発疹と口囲蒼白―猩紅熱の1〜2週後に待ち受ける急性糸球体腎炎

所見の整理

・8歳の女児。前日からの微熱（37.7℃）に続いて、顔面と体幹に皮疹が出現した。 ・顔面には細かい紅斑が多数みられ、頬が赤く見える一方で口の周りは比較的白く抜ける（口囲蒼白）のが猩紅熱の典型的な皮膚所見である。 ・咽頭の発赤があり、A群β溶血性連鎖球菌（溶連菌、Streptococcus pyogenes）の迅速抗原検査が陽性である。 ・全身状態は良好である。

診断へのプロセス

学童期の小児に、発熱・咽頭炎とともに細かい紅斑が顔面・体幹に広がり、溶連菌迅速検査が陽性であることから、A群溶連菌による咽頭炎に伴う猩紅熱と診断できる。猩紅熱の発疹は、溶連菌が産生する発赤毒素（発熱性外毒素）によるもので、触るとざらざらした紙やすり様の細かい紅斑が全身に広がる。ほかに、苺舌、口囲蒼白、皮膚のしわに沿った線状の点状出血（Pastia線）、回復期の膜様落屑などがみられる。

設問の考え方

A群溶連菌感染症では、菌そのものによる化膿性合併症（扁桃周囲膿瘍、中耳炎など）とは別に、感染後しばらくしてから免疫学的機序で起こる非化膿性合併症が重要である。代表は急性糸球体腎炎とリウマチ熱であり、本問の選択肢では急性糸球体腎炎がこれに当たる。他の選択肢は、それぞれ別の疾患（川崎病、麻疹など）で問題となる合併症である。

A群溶連菌感染症の主な病型

・咽頭炎・扁桃炎：学童期に多い。発熱、咽頭痛、扁桃の白苔、軟口蓋の点状出血、前頸部リンパ節腫脹、苺舌。咳や鼻汁が乏しいことがウイルス性咽頭炎との鑑別点となる。 ・猩紅熱：咽頭炎に、発赤毒素による全身のびまん性小紅斑を伴うもの。口囲蒼白、Pastia線、回復期の落屑（特に手足）。 ・皮膚感染症：伝染性膿痂疹（とびひ）、蜂窩織炎、丹毒。 ・重症型：劇症型溶血性レンサ球菌感染症（壊死性筋膜炎、毒素性ショック様症候群）。

診断

・迅速抗原検査（咽頭ぬぐい液）、咽頭培養。 ・ASO、ASK（抗ストレプトキナーゼ抗体）は感染後に上昇するので、急性期の診断よりも感染後合併症の診断の参考になる。

治療

・ペニシリン系抗菌薬（アモキシシリンなど）を10日間内服するのが基本である。ペニシリンアレルギーではセフェム系やマクロライド系を用いる。 ・十分な期間の抗菌薬治療は、リウマチ熱の予防に有効であることが示されている。一方、急性糸球体腎炎の発症を確実に防げるかは明らかでない。

非化膿性合併症の比較

・急性糸球体腎炎：咽頭炎後1〜2週、皮膚感染後3〜6週。血尿・浮腫・高血圧、低補体血症。咽頭・皮膚どちらの感染の後にも起こる。 ・リウマチ熱：咽頭炎後2〜3週ごろ。心炎、多関節炎、舞踏病、輪状紅斑、皮下結節（Jonesの診断基準）。咽頭感染の後に起こり、皮膚感染の後には起こらないとされる。衛生環境の改善と抗菌薬の普及により、日本では現在まれである。 ・その他：溶連菌感染を契機としたIgA血管炎、溶連菌感染関連の小児自己免疫性神経精神疾患（PANDAS）なども報告されている。

選択肢に出てきた合併症と原因疾患の対応

・冠動脈瘤 → 川崎病 ・亜急性硬化性全脳炎 → 麻疹 ・血小板減少（ITP） → ウイルス感染後など ・急性糸球体腎炎、リウマチ熱 → A群溶連菌感染