泥だらけの傷と開かない口―破傷風は「毒素を中和し、菌を叩く」の二本柱で治す

所見の整理

・受傷状況：1週間前、河川氾濫で流れ込んだ土石の片付け中にサンダル履きで転倒し、下腿に挫創を負った。土壌で汚染された挫創であり、土壌中に芽胞の形で存在する破傷風菌（Clostridium tetani）が侵入しやすい典型的な状況である。挫創のように組織が挫滅した創は酸素が乏しく、嫌気性菌である破傷風菌が発芽・増殖しやすい。 ・症状：飲み込みにくさ（嚥下障害）と話しにくさ、顔面筋のこわばり、開口障害（牙関緊急）。咬筋をはじめとする筋の持続的な硬直によるもので、破傷風の初発症状として最も特徴的である。 ・バイタルサイン：意識は清明、体温37.1℃と高熱はないが、脈拍124/分の頻脈、呼吸数24/分の頻呼吸があり、血圧100/52mmHgとやや低い。破傷風毒素による自律神経の不安定化（交感神経の過活動など）を反映している可能性がある。 ・創部：わずかな発赤のみで膿はない。破傷風は局所の感染所見が乏しくても毒素によって全身症状が出るのが特徴である。

鑑別診断

開口障害をきたす疾患として、顎骨骨折、顎関節症、扁桃周囲膿瘍、歯性感染症、薬剤性ジストニア、強皮症、関節リウマチなどがある。外傷は下腿のみで顎の骨折は考えにくく、顎関節症や関節リウマチは慢性の経過で筋硬直を伴わない。扁桃周囲膿瘍は咽頭痛や高熱を伴い、強皮症は皮膚硬化による開口制限である。ジストニアは原因薬剤の使用歴が手がかりとなる。汚染創の受傷から約1週間で筋硬直による開口障害・嚥下障害が出現し、意識が清明である経過は破傷風に合致する。

診断

破傷風（Ablett分類のおおむね第II期、すなわち開口障害に嚥下障害などが加わった段階と考えられる）。破傷風は特異的な検査がなく、病歴と臨床症状から診断する臨床診断の疾患である。

治療の考え方

破傷風の症状は、菌そのものではなく菌が産生する神経毒（テタノスパスミン）によって起こる。治療は次の柱からなる。 (1) 血中にある未結合の毒素の中和：抗破傷風ヒト免疫グロブリン（TIG）を投与する。すでに神経に結合した毒素は中和できないため、できるだけ早く投与する。 (2) 毒素の産生源である菌の除去：創の洗浄・デブリドマンに加え、抗菌薬（第一選択はメトロニダゾール、代替としてペニシリンG）を投与する。 (3) 全身管理：刺激を避けた静かな環境での管理、ベンゾジアゼピン系薬による筋痙攣の抑制、必要に応じて筋弛緩薬と人工呼吸管理（気道確保）、硫酸マグネシウムなどによる自律神経症状の管理を行う。 (4) 能動免疫：破傷風に罹患しても免疫はできないため、回復後の再発予防として破傷風トキソイドを接種する。 したがって、本問で用いるべき薬剤は抗破傷風ヒト免疫グロブリンとメトロニダゾールである。

破傷風の概要

・病原体：Clostridium tetani（グラム陽性の偏性嫌気性桿菌、芽胞形成菌）。芽胞は土壌中に広く存在し、熱や乾燥に強い。 ・感染経路：土壌などで汚染された創（挫創、刺創、熱傷など）から侵入する。ヒトからヒトへはうつらない。感染症法では5類感染症（全数把握）。 ・潜伏期：おおむね3〜21日。潜伏期が短いほど、また開口障害の出現から全身痙攣に至るまでの時間（オンセットタイム）が短いほど重症で予後不良とされる。

病態

菌が産生する神経毒テタノスパスミンは、末梢神経の終末から取り込まれ、軸索内を逆行性に運ばれて脊髄や脳幹に達する。そこで抑制性介在ニューロンからの抑制性神経伝達物質（GABAとグリシン）の放出を阻害するため、運動ニューロンの抑制が外れて筋の持続的硬直と痙攣が起こる。交感神経系の抑制も外れるため、自律神経症状が出る。

症状と病期（Ablett分類の概略）

・第I期：開口障害が出るまでの前駆期（肩こり、首の張り、寝汗、歯ぎしりなど） ・第II期：開口障害から全身痙攣が出るまで（開口障害、嚥下障害、構音障害、痙笑〈顔面筋の硬直で笑ったような表情になる〉） ・第III期：全身痙攣が持続する時期（後弓反張、呼吸筋の痙攣による呼吸困難・窒息）。光や音などの刺激で痙攣が誘発される。 ・第IV期：痙攣が消退し回復に向かう時期 意識は保たれたまま痙攣が起こるため、患者は強い苦痛を感じる。自律神経症状として頻脈・徐脈、高血圧・低血圧の変動、発汗過多、高体温などがあり、重症例の主要な死因となる。合併症として誤嚥性肺炎、横紋筋融解、骨折、肺塞栓症などがある。

治療のまとめ

・毒素の中和：抗破傷風ヒト免疫グロブリン（TIG） ・感染源の除去：創の洗浄・デブリドマン、メトロニダゾール（代替：ペニシリンG） ・対症療法：暗く静かな環境、ベンゾジアゼピン系薬による鎮静・痙攣抑制、気管挿管（気管切開）・筋弛緩薬・人工呼吸管理、硫酸マグネシウムによる痙攣・自律神経症状の管理 ・再発予防：破傷風トキソイドの接種（罹患しても免疫は獲得されない）

予防

・定期予防接種（DPT-IPVなど）に破傷風トキソイドが含まれる。日本では1968年から定期接種に含まれるようになったため、それ以前に生まれた世代は基礎免疫をもたないことが多く、患者の多くは中高年以上である。 ・外傷時は創の状態（汚染の有無、深さ）と接種歴に応じて、破傷風トキソイドの接種とTIGの投与を判断する。 ・災害時のがれき処理や土木作業では、本例のような外傷による発症に注意が必要であり、長靴・手袋の着用が予防につながる。