赤紫色の便は本当に血便？―ブドウジュースが教える「まず確かめる」診療
第115回医師国家試験 D問題 第21問
国試問題にチャレンジ
11か月の男児。今朝，血便様の便があったため母親に連れられて来院した。これまで下痢や嘔吐はなく，ずっと機嫌はよい。食欲はあり水分摂取も良好である。昨日，初めてブドウ果汁入りジュースをたくさん飲んだとのことである。浣腸を行い，便性を観察したところ赤紫色の軟便であった。身長75.1cm，体重9kg。体温37.0℃。脈拍108/分，整。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟。便潜血検査は陰性。腹部超音波検査で異常を認めない。 患者の家族への説明として正しいのはどれか。
- a.「抗菌薬を処方します」
- b.「生理食塩液の点滴をします」
- c.「圧をかけた浣腸による整復が必要です」
- d.「血液検査で貧血の有無を確認しましょう」
- e.「ブドウ果汁入りジュースをやめて，明日の便を観察してください」
対話形式の解説
ドクター
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「血便」を主訴に受診した場合、まず本当に血液が含まれているかを確かめることが出発点です。本例は便潜血陰性で、機嫌・食欲良好、バイタルサイン・身体所見・腹部超音波検査がすべて正常であり、腸重積症や細菌性腸炎、脱水、貧血を示す所見はありません。前日に多量に飲んだブドウ果汁の色素による着色と考えられ、乳児は消化管通過時間が短いため飲食物の色が便に出やすいことがその背景にあります。抗菌薬・点滴・採血・高圧浣腸は不要で、ジュースを中止して便の色が戻るかを観察し、症状の変化があれば再受診するよう説明します。便潜血の限界や便色の鑑別（黒色便、白色便など）とあわせて理解しておくと、過剰な検査や治療を避けつつ見逃しも防ぐ、小児診療の基本的な判断力につながります。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・11か月の男児。身長75.1cm、体重9kgで、この月齢の標準的な体格であり、成長の問題はない。離乳が進み、さまざまな食品や飲料を口にし始める時期である。 ・今朝「血便様」の便があったが、下痢・嘔吐はなく、機嫌・食欲・水分摂取はいずれも良好である。 ・前日に、初めてブドウ果汁入りジュースを大量に飲んでいる。 ・浣腸で得た便は赤紫色の軟便で、粘液や鮮血の付着、イチゴゼリー状の便といった記載はない。 ・体温37.0℃（乳児では平熱範囲）、脈拍108/分（乳児の正常範囲）、SpO2 98%で、バイタルサインに異常はない。 ・眼瞼結膜に蒼白なく（貧血を示唆しない）、眼球結膜に黄染なし。心音・呼吸音、腹部所見も正常。 ・便潜血検査は陰性、腹部超音波検査も正常である。
診断へのプロセス
「血便」を主訴に受診した場合、まず本当に血液が含まれているのかを確かめることが出発点になる。本例では便の色は赤紫色だが便潜血が陰性で、便に血液は含まれていないと判断できる。乳児期に血便をきたす代表的な疾患には、腸重積症（間欠的な不機嫌・啼泣、嘔吐、イチゴゼリー状粘血便、超音波でターゲットサイン）、細菌性腸炎（発熱、下痢、腹痛、粘血便）、裂肛（硬便に伴い便の表面に鮮血が付着）、リンパ濾胞増殖症や食物蛋白誘発胃腸症（ミルクアレルギー）などがある。腸重積症や細菌性腸炎のように便全体に血液が混じる病態では、便潜血は陽性となることが多い。一方、裂肛やリンパ濾胞増殖症のように出血がごく少量で便の表面に付着するだけの場合は、検体を採った部位によって便潜血が陰性となることもあり、便潜血陰性だけで出血を完全に否定できるわけではない。そこで、硬便や排便時のいきみの有無、便の表面に筋状の鮮血が付いているか、肛門の診察で裂創があるかなど、臨床像とあわせて判断する。本例の便は鮮血の付着がない軟便で、便全体が一様に赤紫色である。さらに機嫌・食欲は良好で、身体所見や腹部超音波検査にも異常がない。これらはいずれの出血性疾患の像にも合わない。 一方、問診で前日に初めてブドウ果汁入りジュースを多量に飲んだことが分かっている。乳児は消化管の通過時間が短いため、摂取した飲食物の色素がほとんどそのまま便に出ることがある。赤紫色の便は、ブドウ果汁の色素（アントシアニン）による着色と考えるのが最も自然である。
設問の考え方
全身状態は良好で、出血・感染・脱水・腸重積を示す所見はなく、治療や追加の検査は必要ない。家族には、便の色はジュースの色素によるものと考えられることを説明し、原因と思われるジュースを中止して、翌日以降に便の色が元に戻るかを観察してもらうのが適切な対応である。あわせて、機嫌が悪くなる、嘔吐する、本当に血液が混じるなどの変化があれば再受診するよう伝えておく。
選択肢考察
- ×a. 「抗菌薬を処方します」
抗菌薬が検討されるのは、細菌性腸炎（カンピロバクター、サルモネラなど）で血便、発熱、腹痛、頻回の下痢などがみられ、重症例や乳児で必要と判断される場合である。本例は発熱も下痢もなく、便潜血も陰性で、感染性腸炎を示す所見がない。不要な抗菌薬は腸内細菌叢を乱し、薬剤耐性菌の原因にもなるため、処方すべきではない。
- ×b. 「生理食塩液の点滴をします」
輸液が必要となるのは、嘔吐・下痢による脱水や経口摂取ができない場合である。本例は嘔吐・下痢がなく、食欲・水分摂取とも良好で、頻脈もなく脱水の徴候はない。点滴は不要である。
- ×c. 「圧をかけた浣腸による整復が必要です」
高圧浣腸（造影剤や空気、生理食塩液を用いた注腸）による整復は、腸重積症に対する非観血的な治療である。腸重積症は生後3か月から2歳ごろ、特に1歳前後に多く、間欠的な不機嫌・啼泣、嘔吐、イチゴゼリー状の粘血便が典型的で、超音波検査ではターゲットサイン（輪状の層構造）を認める。本例は機嫌がよく、便潜血陰性、超音波所見も正常であり、腸重積症は否定的である。
- ×d. 「血液検査で貧血の有無を確認しましょう」
貧血の評価が必要となるのは、出血が確認された場合や、顔色不良・眼瞼結膜蒼白・頻脈などの貧血を疑う所見がある場合である。本例は便潜血陰性で消化管出血が否定的であり、眼瞼結膜にも異常がなく、脈拍も正常である。乳児に不要な採血の負担をかける必要はない。
- ○e. 「ブドウ果汁入りジュースをやめて，明日の便を観察してください」
便潜血が陰性で、全身状態・診察所見・超音波検査がすべて正常であることから、赤紫色の便は血液ではなく、前日に多量に飲んだブドウ果汁の色素による着色と考えられる。乳児は消化管の通過時間が短く、飲食物の色が便に反映されやすい。初めて飲んだジュースのため、家族が血便と思い込んだのも無理はない。原因と推定されるジュースを中止し、便の色が通常に戻るかを確認すれば、診断の裏付けにもなる。治療や追加検査を行わず、経過観察とするのが適切である。
便の色調の異常と鑑別
・黒色便（タール便、メレナ）: 主に上部消化管（食道・胃・十二指腸）からの出血で、血液が胃酸や腸内細菌で変化して黒くなる。鉄剤やビスマス製剤、イカ墨などの食品でも黒くなることがある。 ・鮮血便（ヘマトケジア）: 主に下部消化管からの出血。ただし上部消化管からでも大量出血では鮮血に近い便になりうる。 ・赤色〜赤紫色の便で血液でないもの: ブドウ、ビーツ、赤い着色料を含む菓子・飲料、トマト、スイカ、一部の薬剤（セフジニルは鉄と結合して便を赤色調にすることがある）など。 ・白色〜灰白色便: 胆道閉鎖症など、胆汁が腸に流れない状態を示し、乳児では重要な所見である（母子健康手帳の便色カードで確認する）。
乳児の血便をきたす主な疾患
・腸重積症: 3か月〜2歳に多い。間欠的な不機嫌・啼泣、嘔吐、イチゴゼリー状粘血便、右上腹部のソーセージ様腫瘤。超音波でターゲットサイン。高圧浣腸で整復し、整復できなければ手術を行う。 ・裂肛: 硬い便に伴い、便の表面に鮮血が付着する。乳児の血便の原因として多い。 ・細菌性腸炎: 発熱、腹痛、下痢、粘血便。 ・食物蛋白誘発胃腸症（新生児・乳児消化管アレルギー）: 牛乳蛋白などで血便や嘔吐、下痢をきたす。 ・リンパ濾胞増殖症: 少量の鮮血便を繰り返すが、全身状態は良好である。 ・メッケル憩室: 無痛性の大量下血をきたすことがある。
便潜血検査
現在一般的な免疫学的便潜血検査は、ヒトのヘモグロビンに対する抗体を用いるため、食品中の色素や動物の血液の影響を受けにくい。そのため、色調の異常が出血によるものかを判断するのに役立つ。ただし、裂肛のように便の表面にわずかな血液が付着するだけの出血では、採取部位によって陰性となることがあるため、結果は便の性状や診察所見とあわせて解釈する。
POINT
・「血便」を訴える患者では、まず本当に血液が含まれているかを確認する（便潜血検査）。 ・全身状態良好、便潜血陰性、診察・超音波で異常がなければ、食品の色素による便の着色を考える。 ・乳児は消化管通過時間が短く、多量に摂った飲食物の色がそのまま便に出やすい。 ・不要な抗菌薬、点滴、採血、高圧浣腸は避け、原因と考えられる食品を中止して経過を観察する。 ・腸重積症の三徴（間欠的な腹痛・不機嫌、嘔吐、イチゴゼリー状粘血便）と超音波のターゲットサインは確実に覚える。