術後翌朝の37.4℃―「熱がある＝感染」と決めつけない周術期管理
第115回医師国家試験 D問題 第22問
国試問題にチャレンジ
75歳の女性。左変形性膝関節症に対して，人工膝関節全置換術を受けた。翌朝，夜勤看護師から発熱していると報告された。意識は清明。体温37.4℃。脈拍92/分，整。血圧96/50mmHg。呼吸数20/分。SpO2 98％（room air）。血液所見：赤血球360万，Hb 10.1g/dL，Ht 34％，白血球9,800（桿状核好中球5％，分葉核好中球60％，好酸球3％，好塩基球2％，単球3％，リンパ球27％），血小板20万。血液生化学所見：総蛋白8.0g/dL，アルブミン3.4g/dL，総ビリルビン0.9mg/dL，直接ビリルビン0.3mg/dL，AST 37U/L，ALT 18U/L，LD 208U/L（基準120～245），ALP 320U/L（基準115～359），γ-GT 9U/L（基準8～50），CK 350U/L（基準30～140），尿素窒素28mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，血糖120mg/dL。CRP 8.7mg/dL。創部に異常を認めない。 今後の対応として適切でないのはどれか。
- a.離床
- b.クーリング
- c.解熱剤投与
- d.広域抗菌薬投与
- e.リハビリテーション開始
対話形式の解説
ドクター
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術後48時間以内の軽度の発熱は、手術侵襲によるサイトカイン放出で起こる非感染性の反応であることが多く、CRP（術後2〜3日目がピーク）やCKの上昇も手術そのもので説明できます。創部に異常がなく全身状態が保たれていれば、感染の根拠がない段階で治療目的の広域抗菌薬を始めるべきではなく、耐性菌や副作用、培養の検出率低下といった不利益を招きます。手術前後の予防的抗菌薬（第一世代セファロスポリン、術後24時間以内が目安）とは区別して考えます。人工関節置換術後は深部静脈血栓症や廃用を防ぐため早期離床・早期リハビリテーションが原則で、クーリングや解熱鎮痛薬は対症療法として用い、高齢・脱水傾向ではNSAIDsの腎障害に注意します。術後発熱を「時期」と「経過」で評価する視点は、あらゆる周術期管理に共通する基本です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・75歳の女性。左変形性膝関節症に対して人工膝関節全置換術（TKA: total knee arthroplasty）を受け、その翌朝に発熱が報告された。 ・体温37.4℃と軽度の発熱にとどまる。意識清明、呼吸数20/分、SpO2 98%で、呼吸・意識の異常はない。脈拍92/分とやや速く、血圧96/50mmHgとやや低めである。 ・Hb 10.1g/dLと軽度の貧血があり、術中・術後の出血で説明できる。 ・白血球9,800/μLで、左方移動（桿状核好中球の増加）は目立たない。 ・CRP 8.7mg/dLと上昇しているが、手術侵襲そのものでCRPは術後2〜3日目をピークに上昇するため、この時点の値だけで感染とは判断できない。 ・CK 350U/Lの上昇は、手術操作による筋組織の損傷で説明できる。 ・尿素窒素28mg/dL、クレアチニン0.9mg/dL（尿素窒素/クレアチニン比は約31）で、やや脱水傾向がうかがわれる。血圧が低めであることとも合致する。 ・創部に発赤・腫脹・排膿などの異常はない。
診断へのプロセス
術後の発熱は、時期によって原因の見当をつけるのが基本である。術後48時間以内の発熱の多くは、手術による組織損傷に対してサイトカイン（インターロイキン6など）が放出されて起こる非感染性の反応で、吸収熱とも呼ばれる。手術部位感染（SSI: surgical site infection）や尿路感染、カテーテル関連血流感染などの感染性の原因は、通常は術後3〜5日目以降に問題となる。 本例は術後翌朝の軽度の発熱で、全身状態は保たれ、創部に異常がなく、白血球の左方移動もない。CRPとCKの上昇も手術侵襲で説明できる。したがって、現時点では術後の生体反応による発熱と考えるのが妥当である。ただし血圧がやや低く脱水傾向もあるため、輸液を含めた水分管理を行い、バイタルサインと創部、呼吸器、尿路、下肢（深部静脈血栓症）などの観察を続ける。
設問の考え方
「適切でないもの」を選ぶ問題である。術後早期の非感染性発熱に対しては、対症療法（クーリング、必要に応じた解熱鎮痛薬）を行いながら、早期離床とリハビリテーションを予定どおり進めるのが標準的な管理である。一方、感染の根拠がない段階で治療目的に広域抗菌薬を始めることは、利益がなく、耐性菌の出現や副作用、その後の培養の検出率低下を招くため適切でない。
選択肢考察
- ×a. 離床
適切な対応である。TKA後は早期離床が推奨される。長く臥床すると深部静脈血栓症と、それに続く肺血栓塞栓症の危険が高まるほか、無気肺・肺炎、筋力低下、関節拘縮、せん妄などの廃用に伴う合併症が増える。75歳と高齢で、術前から膝痛のため活動量や下肢筋力が落ちている可能性もあるため、転倒に注意しながら積極的に離床を進める。軽度の術後発熱は離床を控える理由にならない。
- ×b. クーリング
適切な対応である。体表のクーリング（腋窩や鼠径部などの冷却）は発熱による不快感を和らげる簡便な方法である。また膝の術創周囲を冷却することは、術後の腫脹・疼痛を軽減する目的でも広く行われている。
- ×c. 解熱剤投与
適切な対応となりうる。術後の非感染性発熱そのものは必ずしも解熱を要しないが、発熱や疼痛による苦痛があれば解熱鎮痛薬を用いてよい。疼痛を和らげることは、早期離床やリハビリテーションを進めるうえでも役立つ。なお本例は血圧がやや低く脱水傾向があり高齢でもあるため、腎機能への影響が少ないアセトアミノフェンを選ぶ、非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を使う場合は腎障害や消化管障害に注意する、といった配慮が必要である。
- ○d. 広域抗菌薬投与
適切でない。術後翌朝の軽度の発熱で、創部に異常がなく、白血球の左方移動もなく、CRP・CKの上昇も手術侵襲で説明できる。感染を示す根拠がない段階で、治療目的に広域抗菌薬を始める必要はない。不要な広域抗菌薬は、薬剤耐性菌の出現、クロストリディオイデス・ディフィシル（Clostridioides difficile）腸炎などの副作用を招き、後に感染が生じた際の起炎菌の同定も難しくする。なお、TKAでは手術部位感染の予防のために、手術開始前から術後24時間以内を目安にセファゾリンなどの第一世代セファロスポリンを投与するのが一般的だが、これは予防投与であり、本選択肢の「広域抗菌薬投与」とは目的も薬剤も異なる。感染が疑われる経過（術後数日以降の発熱持続、創部の発赤・腫脹・排膿、関節の腫脹・熱感など）になれば、血液培養や関節液・創部の培養を採取したうえで抗菌薬を選択する。
- ×e. リハビリテーション開始
適切な対応である。TKA後は術後早期から膝関節の可動域訓練、大腿四頭筋などの筋力訓練、歩行訓練を開始することで、関節拘縮を防ぎ、機能の回復を早め、入院期間を短くできる。深部静脈血栓症の予防にもつながる。術後の生理的な発熱があっても、全身状態が安定していればリハビリテーションを遅らせる必要はない。
術後発熱の原因と時期
・術後48時間以内: 手術侵襲に伴うサイトカインによる非感染性の発熱が大部分である。ほかに輸血反応、薬剤、悪性高熱症（術中〜直後、まれだが重篤）など。 ・術後3〜5日目以降: 手術部位感染、尿路感染（尿道カテーテル）、肺炎、カテーテル関連血流感染などの感染症が問題となる。 ・術後1週以降: 深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症、薬剤熱、偽膜性腸炎、深部の膿瘍など。 術後発熱の原因を思い出す語呂として、Wind（肺：無気肺・肺炎）、Water（尿路感染）、Wound（創部感染）、Walking（深部静脈血栓症）、Wonder drugs（薬剤熱）の「5つのW」が知られている。
術後の検査値の変化
・CRP: 手術侵襲で上昇し、術後2〜3日目にピークとなり、その後低下する。いったん下がり始めたCRPが再上昇したり、高値が続いたりする場合に感染を疑う。 ・CK: 手術操作による筋損傷で一過性に上昇する。 ・Hb: 術中・術後の出血、輸液による希釈で低下する。
人工膝関節全置換術後の主な合併症
・人工関節周囲感染: 発生率は1〜2%程度とされるが、起これば人工関節の抜去・再置換が必要になることもある重大な合併症である。予防として、術前に歯周病や尿路感染などの感染巣を治療しておく、術前の皮膚処置、手術直前からの予防的抗菌薬投与などを行う。 ・深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症: 下肢の人工関節手術は高リスクである。早期離床、足関節の自動運動、弾性ストッキングや間欠的空気圧迫法、抗凝固薬で予防する。 ・その他: 術後せん妄、腓骨神経麻痺、関節拘縮など。
POINT
・術後48時間以内の軽度の発熱は、手術侵襲による非感染性の反応であることが多い。 ・術後早期のCRP・CK上昇は手術侵襲でも起こり、それだけで感染と判断しない（CRPは術後2〜3日目がピーク）。 ・感染の根拠がない段階での広域抗菌薬の治療的投与は行わない。周術期の予防的抗菌薬（第一世代セファロスポリン、24時間以内が目安）とは区別する。 ・人工関節置換術後は早期離床・早期リハビリテーションが原則で、深部静脈血栓症や廃用の予防につながる。 ・クーリングや解熱鎮痛薬は対症療法として用いてよい。高齢・脱水傾向ではNSAIDsの腎障害に注意する。