白血球が増えない13歳の肺炎―気管支に沿った陰影が示すマイコプラズマ

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  風疹

   風疹は風疹ウイルスによる感染症で、発熱、顔から全身に広がる小さな淡紅色の発疹、耳介後部・後頭部などのリンパ節腫脹が三主徴である。発熱は軽く、通常3日程度で発疹とともに軽快する。肺炎を起こすことはまれである。本例は発疹もリンパ節腫脹もなく、肺炎が主体であり合わない。

2. ×b.  麻疹

   麻疹は麻疹ウイルスによる感染症で、まず発熱と咳・鼻汁・結膜充血・眼脂などのカタル症状が3〜4日続き（カタル期）、この時期の終わりに頬の粘膜にKoplik斑（白色の小斑点）が出現する。いったん解熱傾向となった後に再び高熱となり、癒合傾向のある紅斑が顔から全身に広がる（発疹期）。肺炎は重要な合併症だが、ウイルス性の間質性肺炎や細菌の二次感染による肺炎として起こる。本例は発病4日目でありながら、咳以外のカタル症状、Koplik斑、発疹の記載がなく、麻疹は考えにくい。

3. ×c.  アスペルギルス感染症

   アスペルギルスは環境中に広く存在する糸状菌（カビ）である。肺アスペルギルス症には、好中球減少や免疫抑制状態の患者に起こる侵襲性肺アスペルギルス症、肺結核後の空洞などに菌球をつくるアスペルギローマ、慢性進行性の病型、アレルギー性気管支肺アスペルギルス症（喘息患者に多い）などがある。いずれも基礎疾患を背景に起こり、健康な13歳に急性の市中肺炎として起こることはまず考えられない。本例には免疫不全や肺の基礎疾患を示す情報がなく、合わない。

4. ○d.  マイコプラズマ感染症

   肺炎マイコプラズマ（Mycoplasma pneumoniae）は、学童期から若年成人の市中肺炎の主要な原因微生物である。発熱と、乾いた咳が長く続くのに全身状態は比較的保たれること、白血球数が正常範囲でCRPは中等度上昇にとどまること、CTで気管支壁肥厚や小葉中心性粒状影を伴う気管支周囲の陰影がみられることなど、本例の所見はマイコプラズマ肺炎に典型的である。診断は、咽頭ぬぐい液を用いた核酸増幅検査（LAMP法、PCR法）や抗原迅速検査で行うことが多く、かつてはペア血清による抗体価の上昇で確認していた。マイコプラズマは細胞壁を持たないため、β-ラクタム系抗菌薬（ペニシリン系、セフェム系）は効かず、マクロライド系を第一選択とし、マクロライド耐性が疑われる場合には年齢に応じてテトラサイクリン系（8歳以上）やキノロン系を用いる。

5. ×e.  サイトメガロウイルス感染症

   サイトメガロウイルス（CMV）は多くの人が幼少期までに不顕性感染し、体内に潜伏し続けるヘルペスウイルスである。免疫正常の若者に初感染すると伝染性単核球症に似た症状（発熱、肝機能障害、異型リンパ球の出現）を示すことがあるが、肺炎を起こすのは主に臓器移植後、造血幹細胞移植後、HIV感染症などの細胞性免疫が低下した患者であり、その場合も両肺にびまん性のすりガラス影を示すことが多い。本例は免疫不全がなく、肝機能も正常で、陰影も片側に限局しており合わない。