高齢者の片側上顎洞に「石灰化」―真菌球を疑っても、まずは組織を取れ
第115回医師国家試験 D問題 第20問
国試問題にチャレンジ
83歳の男性。3か月前からの左顔面痛を主訴に来院した。痛みが強い時には夜も眠れないという。顔面の発赤，腫脹はない。他の神経症状を認めない。鼻腔と咽頭の内視鏡像（A）及び副鼻腔CT（B）を下に示す。 まず行う対応として適切なのはどれか。
- a.FDG-PET
- b.広域抗菌薬の点滴静注
- c.頭蓋底手術
- d.頭部MRA
- e.鼻腔内生検
対話形式の解説
ドクター
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高齢者の片側性上顎洞病変で、CT上内部に点状・斑状の石灰化様高吸収域を認める場合は、副鼻腔真菌症の真菌球をまず考えます。膿性鼻漏や顔面痛は、自然口の閉塞による二次性細菌感染で説明できます。しかし上顎癌などの悪性腫瘍、内反性乳頭腫、浸潤性真菌症は画像だけでは除外できないため、まず行うべきは鼻腔内生検による組織診断であり、FDG-PETや抗菌薬点滴、大きな手術は診断確定前の対応ではありません。真菌球なら内視鏡下鼻副鼻腔手術で摘出し、浸潤性真菌症なら緊急の切除と抗真菌薬が必要になるなど、病理結果によって方針は大きく変わります。なお若年性血管線維腫など出血しやすい血管性腫瘍が疑われる場合は安易に生検しない点も押さえておくと、片側性鼻副鼻腔病変への対応を体系的に理解できます。
解答・解説
正解はeです
所見の整理
・83歳の高齢男性で、3か月続く左顔面痛がある。夜間に眠れないほど痛む時期がある。 ・顔面の発赤や腫脹はなく、皮膚や軟部組織へ病変が広がっている徴候はない。 ・他の神経症状がないため、眼窩先端部・海綿静脈洞・頭蓋底へ病変が進展して脳神経（動眼神経、三叉神経の他の枝、外転神経など）を障害している所見はない。 ・内視鏡像（A）: 左鼻腔に粘膜に覆われた腫瘤性病変があり、周囲の構造を圧排している。上咽頭へ流れ込む膿性の後鼻漏（鼻の奥からのどへ流れる鼻汁）がみられる。 ・副鼻腔CT（B）: 左上顎洞から鼻腔にかけて軟部組織陰影の腫瘤があり、内部に石灰化に似た高吸収域を含む。周囲の骨が明らかに破壊されている所見はない。
診断へのプロセス
片側の鼻副鼻腔に腫瘤があり、CTで内部に点状・斑状の高吸収域を認める場合、まず副鼻腔真菌症の真菌球（fungus ball、孤立型真菌症）を考える。真菌塊の中にはカルシウム塩や重金属（鉄・マンガンなど）が沈着しやすく、これがCTで石灰化様に写るためである。高齢者の片側性の上顎洞病変として典型的である。 膿性鼻漏と顔面痛は、腫瘤が上顎洞の自然口（上顎洞と鼻腔をつなぐ開口部）をふさぎ、洞内に細菌感染（二次性上顎洞炎）が加わったことで説明できる。経過が3か月と長いことから、単純な急性副鼻腔炎とは考えにくい。 一方、高齢者の片側性の鼻副鼻腔腫瘤では、上顎癌などの悪性腫瘍や内反性乳頭腫も必ず鑑別に挙げなければならない。骨破壊が明らかでない点は悪性腫瘍をやや否定的にするが、画像だけで除外することはできない。また浸潤性真菌症（特に糖尿病や免疫不全の患者で急速に進行する型）との区別も、最終的には組織所見で行う。
設問の考え方
問われているのは「まず行う対応」である。診断が確定していない段階なので、治療や進行度評価より先に、病変の正体を明らかにすることが優先される。鼻腔内に病変が露出しており内視鏡下に容易に組織を採取できるため、鼻腔内生検で病理診断（真菌の証明、腫瘍の有無、真菌の組織浸潤の有無）を得るのが最初の一手である。その結果に応じて、真菌球なら内視鏡下鼻副鼻腔手術による摘出、悪性腫瘍なら病期診断へと進む。
選択肢考察
- ×a. FDG-PET
FDG-PET（フルオロデオキシグルコースを用いた陽電子放出断層撮影）は、ブドウ糖代謝が亢進した部位を描出する検査である。主に悪性腫瘍の診断が確定した後に、原発巣の広がり、リンパ節転移、遠隔転移を調べる目的で用いる。炎症や真菌感染でも集積するため、診断未確定の段階で行っても良悪性の区別はつかない。本例ではまず組織診断を得るべきであり、最初に行う検査ではない。
- ×b. 広域抗菌薬の点滴静注
膿性後鼻漏から二次的な細菌性上顎洞炎の合併は考えられるが、全身状態は保たれ、顔面の発赤・腫脹や神経症状もなく、重症感染や眼窩・頭蓋内合併症を示す所見はない。細菌性副鼻腔炎に抗菌薬を使う場合でも、通常は内服から始め、可能なら鼻汁の培養で起炎菌と薬剤感受性を確かめて選ぶ。広域抗菌薬の点滴静注をいきなり行う根拠はなく、耐性菌を生む原因にもなる。そもそも抗菌薬は真菌球や腫瘍そのものには効かず、診断の確定にもつながらない。
- ×c. 頭蓋底手術
頭蓋底手術は、頭蓋底へ進展した腫瘍などに対して行う侵襲の大きい手術である。本例はCTで骨破壊が明らかでなく、病変は鼻腔・上顎洞にとどまり頭蓋底との関係もない。神経症状もない。診断もついていない段階で行う対応ではない。真菌球であれば、治療は内視鏡下鼻副鼻腔手術による摘出で十分である。
- ×d. 頭部MRA
MRA（MR angiography、磁気共鳴血管撮影）はMRIで血管を描出する検査で、脳動脈瘤や血管の狭窄・閉塞の評価に用いる。鼻副鼻腔の腫瘤の性状評価には、MRA ではなく造影MRIが役立つ（真菌球はT2強調像で著明な低信号を示すことが多く、腫瘍との鑑別や頭蓋内・眼窩内への進展評価に有用）。本例の病態に血管評価は必要なく、まず行う対応にはあたらない。
- ○e. 鼻腔内生検
片側性の鼻副鼻腔腫瘤で、真菌球が最も疑われるものの、高齢者であり悪性腫瘍や内反性乳頭腫、浸潤性真菌症を画像だけで除外することはできない。病変は鼻腔内に見えており、内視鏡下に低侵襲で組織を採取できる。病理組織検査で真菌（アスペルギルスなど）の菌糸の確認、腫瘍細胞の有無、真菌の組織への浸潤の有無を調べることで診断が確定し、手術法や追加検査など以後の方針が決まる。したがって、まず行うべき対応である。なお血管性の腫瘍（若年性血管線維腫など）が疑われる場合は大出血の危険があるため安易な生検は避けるが、本例はその状況にあたらない。
鼻副鼻腔真菌症の分類
1. 非浸潤性 ・真菌球（孤立型、fungus ball）: 最も多い型。高齢者の片側上顎洞に好発し、原因菌はアスペルギルスが多い。CTで洞内の軟部組織陰影の中に点状・斑状の石灰化様高吸収域を認めるのが特徴である。MRIではT2強調像で低信号を示しやすい。治療は内視鏡下鼻副鼻腔手術で真菌塊を除去し、洞を開放・洗浄することが基本で、抗真菌薬の全身投与は通常不要である。 ・アレルギー性真菌性鼻副鼻腔炎（AFRS）: 真菌に対するI型アレルギーを主体とする病態で、両側性・多洞性のことが多く、好酸球を多く含む粘稠なムチンがたまる。好酸球性副鼻腔炎に近い扱いで、手術とステロイドなどで治療する。 2. 浸潤性 ・急性（劇症型）浸潤性真菌症: コントロール不良の糖尿病、血液悪性腫瘍、免疫抑制状態の患者に起こり、ムーコル（ケカビ）やアスペルギルスが血管を侵して急速に眼窩・頭蓋内へ広がる。致死率が高く、緊急の広範な病巣切除と抗真菌薬の静脈投与が必要である。 ・慢性浸潤性真菌症: 数か月以上かけて骨や周囲組織へ浸潤し、眼窩先端症候群、髄膜炎、頭蓋内膿瘍を起こしうる。病変の十分な切除と抗真菌薬の投与を行う。
片側性鼻副鼻腔腫瘤の鑑別
・真菌球: 内部の石灰化様高吸収域。骨破壊はないが、洞壁が肥厚・硬化することがある。 ・内反性乳頭腫: 中年男性に多い良性腫瘍で、乳頭状の表面を示す。付着部の骨肥厚がみられ、悪性化することがある。 ・上顎癌などの悪性腫瘍: 骨破壊、頬部腫脹、歯の動揺、眼症状、血性鼻漏、三叉神経第2枝領域のしびれなどを伴いやすい。 ・血管性病変（若年性血管線維腫、血管腫など）: 出血しやすく、生検で大出血をきたしうる。若年性血管線維腫は思春期男子の上咽頭から発生し、繰り返す鼻出血が特徴で、生検は禁忌とされる。
膿性鼻漏と顔面痛
真菌球や腫瘤で上顎洞の自然口がふさがると、洞内の換気と排泄が障害され、二次的な細菌感染が起こる。これにより膿性鼻漏や後鼻漏、頬部の痛みが生じる。
POINT
・高齢者の片側性上顎洞病変で、CT上内部に石灰化様の高吸収域があれば副鼻腔真菌症（真菌球）を第一に考える。 ・ただし悪性腫瘍や内反性乳頭腫、浸潤性真菌症との鑑別は画像だけでは困難で、まず生検による組織診断を行う。 ・FDG-PETは悪性腫瘍の診断確定後の病期評価に用いる検査であり、最初には行わない。 ・真菌球の治療は内視鏡下鼻副鼻腔手術による摘出が基本で、抗菌薬では治らない。 ・若年性血管線維腫など出血しやすい血管性腫瘍が疑われるときは安易に生検しない。