扇形の出血と黄斑のむくみ―網膜静脈分枝閉塞症にまず打つ一手
第115回医師国家試験 D問題 第19問
国試問題にチャレンジ
58歳の男性。1か月前からの右眼の視力低下を主訴に来院した。視力は右0.1（0.3×－1.0D），左0.7（1.2×－1.0D）。眼圧は右12mmHg，左11mmHg。前眼部，中間透光体に異常を認めない。カラー眼底写真（A），蛍光眼底写真（B），黄斑部の光干渉断層計〈OCT〉像（C）を下に示す。 この患者に対してまず行うべき治療はどれか。
- a.強膜内陥術
- b.硝子体手術
- c.光線力学的療法
- d.抗VEGF薬硝子体注射
- e.副腎皮質ステロイド内服
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生まとめ
静脈の一分枝の灌流域に扇形の火炎状出血を認めれば網膜静脈分枝閉塞症を考え、高血圧や動脈硬化による動静脈交叉部での静脈圧迫が背景にあります。視力低下の主因は合併する囊胞様黄斑浮腫で、OCTでは網膜の肥厚と網膜内の囊胞状低反射腔として描出されます。虚血網膜から産生されるVEGFが血管透過性を高めて浮腫を起こすため、第一選択は抗VEGF薬の硝子体内注射であり、OCTで経過を追いながら反復投与します。強膜内陥術は網膜剝離、光線力学的療法は加齢黄斑変性の治療で、ステロイドは使うとしても局所投与にとどまり、無灌流領域にはレーザー光凝固、吸収されない硝子体出血には硝子体手術を行います。病態の分子機序から治療を選ぶ考え方と、全身の血管危険因子への目配りは、眼科に限らず臨床全般で生きる視点です。
解答・解説
正解はdです
所見の整理
・58歳男性，1か月前からの右眼の視力低下。片眼性で比較的急に生じた視力障害である。 ・矯正視力は右0.3と低下，左1.2と良好。屈折は両眼とも－1.0Dと同じで，屈折異常では右の視力低下を説明できない。 ・眼圧は右12mmHg，左11mmHgと正常で，急性緑内障発作などの眼圧上昇による病態は考えにくい。 ・前眼部と中間透光体（水晶体・硝子体）に異常がないので，角膜混濁・白内障・硝子体出血などは否定的であり，原因は眼底（網膜・黄斑）にあると考えられる。
画像所見
・カラー眼底写真（A）：視神経乳頭から耳側に向かう静脈の灌流域，主に下耳側に，網膜神経線維の走行に沿った刷毛で掃いたような火炎状出血が扇形に広がり，黄斑部にも及んでいる。 ・フルオレセイン蛍光眼底造影（B）：出血に覆われた部分は蛍光がさえぎられて低蛍光（蛍光ブロック）となり，閉塞領域の静脈は拡張・蛇行している。 ・OCT（光干渉断層計）（C）：水平断・垂直断のいずれでも黄斑部の網膜が厚くなり，網膜内に多数の囊胞状の低反射腔がある。これは囊胞様黄斑浮腫（CME：cystoid macular edema）の所見である。
診断
動静脈交叉部で網膜静脈の分枝が閉塞し，その灌流域に一致して扇形の網膜出血が生じる網膜静脈分枝閉塞症（BRVO：branch retinal vein occlusion）と，それに合併した黄斑浮腫と診断できる。視力低下の主な原因は黄斑浮腫である。 鑑別として，糖尿病網膜症（両眼性で，毛細血管瘤・点状出血・硬性白斑などが血管走行と無関係に散在する），網膜中心静脈閉塞症（出血が4象限すべてに広がる），加齢黄斑変性（黄斑部の脈絡膜新生血管と網膜下出血・網膜色素上皮の異常），網膜細動脈瘤破裂（動脈上の瘤と多層性の出血）などがあるが，出血が静脈の一分枝の灌流域に限局する点からBRVOと判断できる。
設問の考え方
BRVOに伴う黄斑浮腫で視力が低下している場合，現在の第一選択は抗VEGF（血管内皮増殖因子）薬の硝子体内注射である。静脈閉塞で網膜が虚血に陥るとVEGFが産生され，血管透過性が亢進して黄斑浮腫が生じるため，VEGFを阻害することで浮腫を引かせ視力の改善を図る。
選択肢考察
- ×a. 強膜内陥術
強膜内陥術（バックリング手術）は，眼球の外側から強膜にシリコン製の材料を縫い付けて眼球壁を内側に押し込み，網膜裂孔を閉鎖する手術で，主に裂孔原性網膜剝離（特に若年者）に行う。本例には網膜剝離も網膜裂孔もないので適応はない。
- ×b. 硝子体手術
硝子体手術は，BRVOが進行して網膜新生血管から硝子体出血が生じ自然吸収されない場合や，牽引性網膜剝離を合併した場合などに適応となる。黄斑浮腫に対して行われた時期もあったが，抗VEGF薬の登場後は黄斑浮腫の初期治療としてはほとんど行われない。本例は硝子体出血もなく，最初に選ぶ治療ではない。
- ×c. 光線力学的療法
光線力学的療法（PDT：photodynamic therapy）は，光感受性物質ベルテポルフィンを静脈内に注射した後，病変に弱いレーザーを照射して異常血管を閉塞させる治療で，主に加齢黄斑変性（特にポリープ状脈絡膜血管症）などの脈絡膜新生血管に用いる。網膜静脈閉塞による黄斑浮腫の治療ではない。
- ○d. 抗VEGF薬硝子体注射
網膜静脈の閉塞で網膜が虚血になるとVEGFの産生が増え，血管透過性が亢進して黄斑浮腫が生じる。ラニビズマブやアフリベルセプトなどの抗VEGF薬を硝子体内に注射するとVEGFの作用が抑えられ，浮腫が軽減して視力が改善することが示されており，BRVOに伴う黄斑浮腫の第一選択の治療である。効果は一時的なことが多く，OCTで浮腫の再発を確認しながら繰り返し投与する。
- ×e. 副腎皮質ステロイド内服
ステロイドの全身投与（内服）はBRVOの黄斑浮腫には用いない。全身の副作用のわりに眼内への効果が乏しいためである。ステロイドを使う場合は，トリアムシノロンアセトニドのTenon囊下注射や硝子体内注射といった局所投与とし，抗VEGF薬が使えない場合や効果不十分な場合の選択肢となる（眼圧上昇や白内障進行に注意）。ステロイド内服が中心となるのは，ぶどう膜炎や巨細胞性動脈炎などの炎症性疾患である。
網膜静脈閉塞症（RVO：retinal vein occlusion）
・分類：網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）と網膜中心静脈閉塞症（CRVO）。BRVOのほうが頻度が高い。 ・BRVOの機序：網膜の動脈と静脈は動静脈交叉部で共通の外膜に包まれており，動脈硬化で硬くなった動脈が静脈を圧迫して血流が乱れ，血栓が形成される。耳上側の静脈に好発する。 ・危険因子：高血圧（最も重要），動脈硬化，糖尿病，脂質異常症，加齢。 ・眼底所見：閉塞部位より末梢の灌流域に扇形の火炎状出血，軟性白斑，静脈の拡張・蛇行。 ・蛍光眼底造影：出血による蛍光ブロック，静脈の充盈遅延，毛細血管からの蛍光漏出，無灌流領域（毛細血管が閉塞して造影されない領域）。 ・症状：閉塞領域が黄斑に及ぶと視力低下や変視症が生じる。黄斑から離れた領域だけなら自覚症状に乏しいことがある。
主な合併症と治療
・黄斑浮腫：抗VEGF薬硝子体内注射が第一選択。補助的にステロイドの局所投与，浮腫が残る部位への格子状光凝固（局所網膜光凝固）を行うことがある。 ・無灌流領域の拡大と網膜新生血管：新生血管から硝子体出血を起こすのを防ぐため，無灌流領域に汎網膜（散発）光凝固を行う。 ・硝子体出血が吸収されない場合や牽引性網膜剝離：硝子体手術。 ・CRVOの虚血型では虹彩・隅角の新生血管から血管新生緑内障に至ることがあり，汎網膜光凝固で予防する。
OCT（光干渉断層計）
近赤外光の干渉を利用して網膜の断面を非侵襲的に描出する検査。黄斑浮腫では網膜の肥厚と網膜内の囊胞状低反射腔がみられ，抗VEGF薬の効果判定と再投与の判断にも用いる。
抗VEGF薬の主な適応
加齢黄斑変性，網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫，糖尿病黄斑浮腫，病的近視における脈絡膜新生血管，未熟児網膜症など。
POINT
・静脈の一分枝の灌流域に扇形の火炎状出血→網膜静脈分枝閉塞症（BRVO）。高血圧・動脈硬化が背景。 ・OCTで網膜内に囊胞状の低反射腔→囊胞様黄斑浮腫。視力低下の主な原因。 ・BRVOの黄斑浮腫の第一選択は抗VEGF薬硝子体内注射。 ・無灌流領域・新生血管には網膜光凝固，吸収されない硝子体出血には硝子体手術。 ・強膜内陥術は網膜剝離，光線力学的療法は加齢黄斑変性の治療。ステロイドを使うなら局所投与。