かぜのあとに頰が痛む―膿性鼻汁が教える上顎洞のSOS

所見の整理

25歳の男性。5日前に感冒（かぜ）症状が始まり、その2日後から左頰部の痛みと左側の膿性鼻汁が出現し、頰部痛は次第に強くなっている。体温37.2℃と微熱がある。頰部の皮膚には発赤・腫脹がなく、鼻鏡検査では左鼻腔内に膿性鼻汁が確認された。

診断に至る考え方

・経過：ウイルス性の上気道炎に引き続いて、片側の顔面痛と膿性鼻汁が出現するのは、急性副鼻腔炎の典型的な発症様式である。上気道炎で鼻粘膜が腫れると副鼻腔の自然口（鼻腔への開口部）がふさがり、副鼻腔内に分泌物がたまって二次的な細菌感染を起こしやすくなる。 ・痛みの部位：頰部は上顎洞の位置に相当し、上顎洞の炎症で頰部痛・圧痛が生じる。頰部の感覚は三叉神経第2枝（上顎神経）が支配するため、上顎洞の炎症は頰部や上歯の痛みとして感じられる。 ・局所所見：膿性鼻汁は細菌感染を示唆し、副鼻腔から排出された膿が鼻腔に流れ出ていると考えられる。 ・除外すべき疾患：頰部の痛みを起こす疾患として、皮膚・皮下組織の感染症（蜂窩織炎）や神経痛も鑑別に挙がるが、皮膚に発赤・腫脹がないこと、発熱や膿性鼻汁といった感染徴候を伴うことから、これらは否定的である。 以上から、感冒に続発した左上顎洞を主体とする急性副鼻腔炎と診断する。

副鼻腔の構造と開口部

副鼻腔は上顎洞、篩骨洞（前部・後部）、前頭洞、蝶形骨洞の4種類からなり、いずれも細い開口部で鼻腔とつながっている。上顎洞・前頭洞・前部篩骨洞は中鼻道に、後部篩骨洞は上鼻道に、蝶形骨洞は蝶篩陥凹に開口する。このため、上顎洞炎・前頭洞炎・前部篩骨洞炎では中鼻道からの膿の流出が鼻鏡や内視鏡で確認できる。

罹患洞と痛みの部位

・上顎洞：頰部痛、上の歯の痛み ・前頭洞：前頭部（額）の痛み ・篩骨洞：眼の奥・内眼角付近の痛み ・蝶形骨洞：頭の深部、後頭部、頭頂部の痛み

急性副鼻腔炎の要点

・発症から4週以内の副鼻腔の急性炎症を指し、鼻腔の炎症を伴うことから急性鼻副鼻腔炎とも呼ばれる。 ・多くはウイルス性上気道炎に続発する。主な起炎菌は肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリスである。 ・症状は膿性（粘膿性）鼻汁、後鼻漏、鼻閉、顔面痛・頭痛、嗅覚低下など。 ・診断は症状と鼻内所見（膿性鼻汁）が中心で、必要に応じて単純X線（Waters法）やCTで副鼻腔の液体貯留・粘膜肥厚を確認する。 ・治療は軽症なら鼻処置や対症療法で経過をみ、中等症以上や改善しない場合は抗菌薬（第一選択はアモキシシリンなどのペニシリン系）を用いる。 ・まれに眼窩内（眼窩蜂窩織炎・眼窩骨膜下膿瘍）や頭蓋内（髄膜炎・脳膿瘍）へ炎症が波及する。眼瞼腫脹、眼球運動障害、視力低下、意識障害などがあれば緊急の対応が必要である。

慢性副鼻腔炎との違い

症状が12週以上続くものを慢性副鼻腔炎という。近年は好酸球浸潤と鼻茸（鼻ポリープ）を特徴とし、気管支喘息を合併しやすい好酸球性副鼻腔炎が増えている。