「筒をのぞくような視界」はどこから来る？―視野の欠け方で病変を読み解く

正解はeです

選択肢考察

1. ×a.  うっ血乳頭

   誤り。うっ血乳頭は頭蓋内圧亢進によって視神経の軸索流（軸索輸送）が滞り、視神経乳頭が腫れる状態で、原則として両眼性である。乳頭が腫大するため、視野ではまずMariotte盲点の拡大がみられる。急性期には視力は比較的保たれ、原因（脳腫瘍など）を治療すれば視野の予後は良好なことが多い。ただし長期間持続すると視神経萎縮に移行し、不規則な視野障害や周辺からの視野狭窄が残ることがある。典型的な視野所見としては求心性視野狭窄ではなくMariotte盲点の拡大を答える。

2. ×b.  頭蓋咽頭腫

   誤り。頭蓋咽頭腫は胎生期のRathke嚢（ラトケ嚢）の遺残から発生するトルコ鞍上部の腫瘍で、小児と中高年に好発する。視交叉を圧迫すると、交叉する鼻側網膜由来の線維が障害されて両耳側半盲をきたす。下垂体腺腫が視交叉を下方から押し上げて上方から欠損が始まりやすいのに対し、頭蓋咽頭腫は上方から圧迫するため下方の耳側から欠損が始まることがある。いずれにしても視交叉病変の典型は両耳側半盲であり、求心性視野狭窄ではない。

3. ×c.  加齢黄斑変性

   誤り。加齢黄斑変性は黄斑部の網膜色素上皮や脈絡膜が加齢に伴って障害される疾患で、滲出型では脈絡膜新生血管が生じ、出血や滲出を起こす。障害されるのは視野の中心に対応する黄斑であるため、中心暗点・変視症（ものがゆがんで見える）・視力低下が主症状となる。周辺視野は保たれるので、求心性視野狭窄とは逆のパターンである。

4. ×d.  球後視神経炎

   誤り。球後視神経炎は眼球より後方の視神経に炎症が起こる病態で、乳頭の腫脹がないため眼底は正常にみえることが多い（「患者には見えず、医師にも何も見えない」と形容される）。視力に重要な乳頭黄斑線維束が侵されやすく、典型的な視野所見は中心暗点である。急激な視力低下、眼球運動時の眼痛、相対的瞳孔求心路障害（RAPD）を伴う。多発性硬化症や視神経脊髄炎スペクトラム障害の初発症状となることもある。

5. ○e.  開放隅角緑内障

   正しい。開放隅角緑内障は、隅角が開放しているにもかかわらず視神経乳頭陥凹の拡大と網膜神経線維の脱落が慢性に進行する疾患である。初期には固視点から10〜20度付近の領域にBjerrum暗点（ブエルム暗点）や、水平経線を境に鼻側の上下で感度が異なる鼻側階段がみられる。進行すると暗点がMariotte盲点とつながって弓状暗点となり、さらに周辺から視野が失われて中心部だけが残る求心性視野狭窄の形をとる。中心視野は比較的最後まで保たれるため自覚症状に乏しく発見が遅れやすいが、末期には中心視野も障害されて高度の視力低下・失明に至る。