あふれる唾液はまず吸う―コリン作動性クリーゼの患者で守るべき気道
第115回医師国家試験 C問題 第63問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，63～65の問いに答えよ。 82歳の女性。発熱と意識障害のため救急車で搬入された。 現病歴：3日前から発熱し，食事もむせるようになった。本日朝から呼びかけへの反応が乏しくなった。 既往歴：72歳時からAlzheimer型認知症に対してドネペジルを内服中である。 生活歴：ADLは車いす移動。2年前からサービス付き高齢者向け住宅に入居している。 家族歴：特記すべきことはない。 現症：呼びかけにより開眼し「苦しい」と発語はあるが問いかけには答えられない。痛み刺激に対して手で払いのける。体温38.2℃。心拍数40/分，整。血圧140/90mmHg。呼吸数24/分。SpO2 92％（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。瞳孔は高度に縮瞳し，対光反射は消失している。鼻汁，流涎および発汗がみられる。運動麻痺を認めない。腱反射の異常を認めない。両側肺底部にcoarse cracklesを聴取する。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。下肢に筋力低下を認める。
流涎に対して最初に行うべき処置はどれか。
- a.気管挿管
- b.口腔内吸引
- c.経鼻胃管挿入
- d.輪状甲状靱帯穿刺
- e.経鼻エアウェイ挿入
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
発熱があるのに徐脈で、縮瞳・流涎・鼻汁・発汗といった分泌亢進を伴う場合は、アセチルコリン過剰によるコリン作動性症候群を考え、高齢者では内服中のドネペジルなどコリンエステラーゼ阻害薬を疑います。意識障害で嚥下・咳嗽反射が落ちた患者の口腔内に唾液がたまると、誤嚥や窒息を招き酸素化をさらに悪化させるため、最初に行うべき処置は口腔内吸引です。気道確保は吸引・用手的気道確保・エアウェイから気管挿管、さらにCICV時の輪状甲状靱帯穿刺へと段階的に進め、経鼻エアウェイは舌根沈下、経鼻胃管は胃の減圧・逆流防止が目的であることを区別しておく必要があります。根本治療は原因薬の中止とアトロピンなど抗コリン薬の投与です。病態の推論と、目の前の気道を守る初期対応の優先順位を結びつけて考えることは、救急診療の基本となる力です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・82歳女性。Alzheimer型認知症で10年前からドネペジル（コリンエステラーゼ阻害薬）を内服し、ADLは車いす移動で施設入居中である。 ・3日前から発熱と食事時のむせがあり、本日から反応が乏しくなった。 ・意識：呼びかけで開眼（E3）、「苦しい」と言うが会話は成立しない（V3）、痛み刺激を手で払いのける（M5）で、GCS 11（JCS II-10相当）の中等度意識障害である。 ・バイタル：体温38.2℃、心拍数40/分と著明な徐脈、血圧140/90mmHg、呼吸数24/分、リザーバー付マスク10 L/分の高流量酸素下でもSpO2 92％と酸素化が不良である。 ・高度の縮瞳（対光反射消失）、鼻汁、流涎、発汗がみられる。 ・両側肺底部にcoarse crackles（水泡音）、下肢の筋力低下がある。
診断へのプロセス
38℃台の発熱があれば通常は頻脈になるはずであり、心拍数40/分という徐脈は明らかに不自然である。これに縮瞳、鼻汁、流涎、発汗という分泌亢進症状が加わっており、アセチルコリンが過剰に作用している状態（コリン作動性症候群）と判断できる。原因としては内服中のドネペジルが最も疑わしく、ドネペジル中毒（コリン作動性クリーゼ）と考えられる。一方、発熱、食事時のむせ、両側肺底部の水泡音、低酸素血症からは誤嚥性肺炎の合併が考えられ、気道分泌物の増加や徐脈に伴う心機能低下も呼吸状態の悪化に関与しうる。
設問の考え方
本問は「流涎」という症状への最初の対処を問うている。意識障害で嚥下・咳嗽反射が低下した患者に多量の唾液が口腔内に貯留すると、気道へ流れ込んでさらなる誤嚥や窒息を招き、すでに悪化している酸素化を一層損なう。救急初期対応はA（Airway：気道）の確保から始まるため、まずは口腔内に貯留した分泌物を物理的に除去して気道を開通させることが優先される。より侵襲的な気道確保手技は、吸引などの基本的処置で対応できない場合に段階的に検討するものである。
選択肢考察
- ×a. 気管挿管
高流量酸素下でSpO2 92％と呼吸状態は良好ではないため、経過によっては気管挿管の検討が必要になる可能性はある。しかし、気管挿管は流涎そのものへの処置ではなく、また患者は開眼・発語があり、血圧も保たれていて、直ちに挿管が必要な状態とまではいえない。さらに進行した認知症の超高齢者では、挿管・人工呼吸後に離脱困難やADLの著しい低下をきたすことがあり、本人・家族の意向も踏まえた判断が求められる。流涎に対して最初に行う処置ではない。
- ○b. 口腔内吸引
意識障害で嚥下・咳嗽反射が低下した患者では、口腔内に貯留した唾液が気道に流れ込み、誤嚥の悪化や気道閉塞をきたす。吸引カテーテルで口腔内の分泌物を除去することは、簡便・低侵襲で即座に実施でき、気道開通の維持と誤嚥予防に直結する。気道確保の第一段階にあたるため、流涎に対して最初に行うべき処置である。なお分泌過多の根本対策としてはアトロピンなどの抗コリン薬投与と原因薬剤の中止が行われるが、それと並行してまず物理的に分泌物を取り除く。
- ×c. 経鼻胃管挿入
経鼻胃管は胃内容の減圧・排出、嘔吐や胃内容逆流の予防、経管栄養や薬剤投与などに用いる。口腔内に分泌される唾液は胃管を入れても除去できず、流涎は改善しない。本症例では嘔吐や腹部膨満の記載もなく、最初に行う処置ではない。
- ×d. 輪状甲状靱帯穿刺
輪状甲状靱帯穿刺（または切開）は、バッグバルブマスクによる換気も気管挿管もできない（CICV：cannot intubate, cannot ventilate）状況で行う緊急の外科的気道確保である。本症例は自発呼吸があり酸素投与で一定の酸素化が得られており、適応はない。流涎への処置でもない。
- ×e. 経鼻エアウェイ挿入
経鼻エアウェイは、意識障害に伴う舌根沈下による上気道閉塞を解除するための器具である。本症例ではいびき様呼吸など舌根沈下を示す所見の記載はなく、またエアウェイを入れても口腔内に貯留した唾液は除去できない。流涎に対して最初に行う処置ではない。
コリン作動性症候群（ムスカリン様・ニコチン様症状）
アセチルコリン（ACh）の作用が過剰になると以下の症状が出現する。 ・ムスカリン様症状（副交感神経節後線維・汗腺）：縮瞳、流涎、流涙、鼻汁、気道分泌亢進、気管支攣縮、徐脈、発汗、下痢・腹痛、尿失禁など。語呂合わせとしてSLUDGE（Salivation流涎、Lacrimation流涙、Urination排尿、Defecation排便、GI upset消化器症状、Emesis嘔吐）やDUMBELS（Diarrhea、Urination、Miosis縮瞳、Bradycardia/Bronchorrhea/Bronchospasm、Emesis、Lacrimation、Salivation/Sweating）がある。 ・ニコチン様症状（神経筋接合部・自律神経節）：筋線維束攣縮、筋力低下、麻痺、頻脈・高血圧など。 ・中枢神経症状：意識障害、けいれんなど。 発汗は交感神経を介する反応だが、汗腺を支配する交感神経節後線維の伝達物質はAChであるため、コリン作動性症候群でも発汗が増加する。
原因
有機リン系・カーバメート系農薬、サリンなどの神経剤、コリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジル、ジスチグミン、ピリドスチグミンなど）、コリン作動薬（ベタネコールなど）が代表的である。
救急初期対応の原則
ABCDE（Airway、Breathing、Circulation、Dysfunction of CNS、Exposure）の順に評価・安定化を行う。気道確保は、まず吸引や用手的気道確保（頭部後屈あご先挙上・下顎挙上）、エアウェイ挿入などの非侵襲的手段から行い、不十分なら気管挿管、それも換気もできない場合に輪状甲状靱帯穿刺・切開と段階的に進める。
POINT
・発熱があるのに徐脈、かつ縮瞳・流涎・鼻汁・発汗があればコリン作動性症候群を考え、内服中のコリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジル）などを疑う。 ・意識障害患者の口腔内分泌物は誤嚥・気道閉塞の原因となるため、まず口腔内吸引で除去する。 ・気道確保は低侵襲なものから段階的に：吸引・用手的気道確保・エアウェイ → 気管挿管 → 輪状甲状靱帯穿刺・切開。 ・経鼻エアウェイは舌根沈下、経鼻胃管は胃内容の減圧・逆流防止が目的であり、流涎の処置ではない。