空シートの山と昏睡―救急外来の薬物スクリーニングは「尿」で読む

所見の整理

深昏睡（JCSⅢ-100）とけいれんで搬入された20歳台の女性に、追加の情報が示されている。 ・瞳孔：両側5.0mmと散大し、対光反射はやや緩慢。左右差はない。 ・皮膚はやや湿潤。頸静脈怒張はなく、心音・呼吸音、胸部エックス線に異常はない。心不全や肺炎・無気肺など、心臓・肺の病変による低酸素は考えにくく、低酸素の主因は意識障害に伴う上気道閉塞と換気不全である。 ・腱反射は正常で、頭部単純CTに異常がない。瞳孔に左右差がなく、CTで出血や腫瘤などの所見がないことから、脳ヘルニアを起こすような頭蓋内の器質的病変は考えにくい。 ・血液検査では血糖92mg/dLと正常で低血糖は否定され、電解質・肝機能・腎機能・CKにも大きな異常はない。尿ケトン体も陰性である。代謝性の意識障害は考えにくい。 ・心電図は洞調律だがQT時間の延長がある。QT延長は抗不整脈薬、抗精神病薬、三環系抗うつ薬などの薬剤で生じる所見である。 ・室内に大量の薬の空シートがあった。 以上から、薬物の過量服薬による急性中毒が最も疑われる。ただし、決めつけて頭部外傷や他の頭蓋内疾患などを見落とさないよう、鑑別の一つとして位置付けることも大切である。

設問の考え方

原因薬物の推定には、現場の空シートや家族・友人からの情報、症状の組み合わせ（トキシドローム）に加えて、ベッドサイドで短時間に結果が出る迅速簡易定性検査が補助として用いられる。わが国の救急外来で使われる薬物スクリーニングキットは、尿を検体とする免疫学的測定法（イムノクロマト法）のキットである。尿には薬物やその代謝物が濃縮されて排泄されるため検出しやすく、採取も非侵襲的で、昏睡患者でも尿道カテーテルから容易に得られる。

尿中薬物スクリーニングキットの特徴

・原理：抗原抗体反応を利用した免疫学的測定法で、結果は陽性・陰性の定性判定である。 ・長所：尿を滴下するだけで短時間に複数の薬物群を同時に調べられる。 ・限界：血中濃度や摂取量はわからない。摂取直後で尿中に十分排泄されていないと陰性になることがある。過去の服薬でも陽性となり、今回の中毒の原因とは限らない。構造の似た別の薬物による偽陽性（例：三環系抗うつ薬の項目がフェノチアジン系薬などで陽性になる）や、キットの対象外の薬物による偽陰性がある。したがって、結果は病歴・身体所見・心電図などと合わせて解釈する。 ・確定：必要に応じて血液や尿を用いた機器分析（ガスクロマトグラフィー質量分析など）で薬物の同定・定量を行う。

急性中毒の初期対応の流れ

1. ABCの安定化（気道確保、呼吸・循環の管理） 2. 原因物質の推定（病歴、空容器、トキシドローム、心電図、尿中スクリーニング） 3. 吸収の阻害（適応があれば活性炭投与など） 4. 排泄の促進（血液浄化法など） 5. 解毒薬・拮抗薬の投与（例：三環系抗うつ薬中毒の心毒性に炭酸水素ナトリウム、アセトアミノフェン中毒にN-アセチルシステイン）

トキシドロームの例

・抗コリン症候群：散瞳、頻脈、皮膚乾燥・紅潮、高体温、腸蠕動低下、尿閉、せん妄（三環系抗うつ薬、抗ヒスタミン薬など） ・交感神経刺激症候群：散瞳、頻脈、高血圧、発汗、興奮（コカイン、アンフェタミン類） ・鎮静・催眠症候群：意識低下、呼吸抑制、バイタルは比較的安定（ベンゾジアゼピン系、バルビツール酸系） ・オピオイド症候群：縮瞳、呼吸抑制、意識低下