ブドウの房が見えたら迷わず抗MRSA薬―術後カテーテル敗血症の初期治療

臨床経過の整理

65歳の男性。食道癌に対する胸腔鏡補助下胸部食道全摘術から10日目で、7日前から右内頸静脈の中心静脈カテーテル（CVC）で中心静脈栄養を受けている。朝6時には異常がなかったが、9時に意識障害（GCS 13点）、発熱38.5℃、脈拍114/分、呼吸数24/分、血圧88/50mmHgが出現した。白血球17,300/μL（左方移動あり）、CRP 24mg/dLで、quick SOFAは3点である。肺・手術創・腹部・尿路・脊椎に感染巣を示す所見がないことから、カテーテル関連血流感染症（CRBSI）による敗血症が最も疑われる。

Gram染色所見

採取した血液培養2セットがいずれも陽性となり、ボトル内容液のGram染色では紫色に染まる球菌（グラム陽性球菌）がブドウの房のように不規則な集塊を作って並んでいる。これはブドウ球菌（Staphylococcus属）の典型像である。連鎖状に並ぶ連鎖球菌・腸球菌や、2個1組で並ぶ肺炎球菌とは配列で区別できる。2セットとも陽性であることから、皮膚常在菌の混入（コンタミネーション）ではなく真の菌血症と判断できる。

抗菌薬の選び方

この段階では、菌種が黄色ブドウ球菌かコアグラーゼ陰性ブドウ球菌（CNS）か、またメチシリンに感受性か耐性かはまだわからない。院内発症、術後、CVC留置という背景では、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）やメチシリン耐性コアグラーゼ陰性ブドウ球菌（MRCNS）の可能性が高い。しかも患者は敗血症・ショックの状態にあり、初期治療が外れると致命的になりうる。そのため、同定・感受性結果が出るまでの経験的治療（empiric therapy）として、MRSA・MRCNSまで確実にカバーする抗MRSA薬を静注で開始する。選択肢の中でこれに当たるのはグリコペプチド系のバンコマイシンである。 結果が判明したら、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）であればセファゾリンなどのより狭域で殺菌力の高いβ-ラクタム系薬へ変更（de-escalation）し、MRSAであればバンコマイシンを継続する。あわせて感染源であるカテーテルの抜去を行う。

Gram染色の形態と代表菌

・グラム陽性球菌、ブドウの房状（集塊）：ブドウ球菌（黄色ブドウ球菌、表皮ブドウ球菌などのCNS） ・グラム陽性球菌、連鎖状：連鎖球菌、腸球菌 ・グラム陽性双球菌（ランセット形）：肺炎球菌 ・グラム陰性双球菌：淋菌、髄膜炎菌、モラクセラ・カタラーリス ・グラム陰性桿菌：大腸菌、クレブシエラ、緑膿菌など 血液培養陽性時のGram染色は、同定・感受性結果が出る前に抗菌薬を選ぶための重要な手がかりとなる。

血液培養の解釈

血液培養は抗菌薬投与前に、別々の部位から2セット以上採取する。CNSなどの皮膚常在菌が1セットのみから検出された場合は混入の可能性が高いが、2セット以上から検出されれば真の菌血症と考える。黄色ブドウ球菌は1セットのみの検出でも原則として真の菌血症として扱う。

MRSAとメチシリン耐性

MRSAはmecA遺伝子が産生する変異型ペニシリン結合蛋白（PBP2'、PBP2a）により、ペニシリン系・セフェム系・カルバペネム系を含むほぼすべてのβ-ラクタム系薬に耐性を示す。院内で分離される黄色ブドウ球菌の相当の割合がMRSAであり、CNSではメチシリン耐性の割合がさらに高い。

主な抗MRSA薬

・グリコペプチド系：バンコマイシン、テイコプラニン（いずれもTDMを行う） ・環状リポペプチド系：ダプトマイシン（菌血症・右心系感染性心内膜炎に有効。肺サーファクタントで不活化されるため肺炎には使えない） ・オキサゾリジノン系：リネゾリド、テジゾリド（骨髄抑制に注意） ・アミノグリコシド系：アルベカシン

ブドウ球菌によるCRBSIの治療の流れ

(1) 血液培養2セット以上を採取し、バンコマイシンを開始（重症例や好中球減少時はグラム陰性桿菌のカバーを加えることもある）。 (2) 原因となったカテーテルを抜去する。 (3) 同定・感受性結果に基づき、MSSAならセファゾリンへ変更、MRSAならバンコマイシン継続。 (4) 黄色ブドウ球菌菌血症では、血液培養を再検して陰性化を確認し、心エコーで感染性心内膜炎の有無を評価する。合併症のない例でも陰性化確認から少なくとも14日間の静注治療を行い、心内膜炎や骨髄炎などの合併があればさらに長期間治療する。