免許証の裏の署名は「ゴーサイン」か―脳死下臓器提供、最初の一歩は家族との対話

状況の整理

・患者は成人で、臨床的に脳死状態と判断されている（法的脳死判定はまだ行われていない）。 ・運転免許証裏面の臓器提供意思表示欄には、「脳死後及び心臓が停止した死後のいずれでも、移植のために臓器を提供します」の項目が選ばれ、本人の署名がある。つまり本人は脳死下での臓器提供を書面で希望していた。 ・家族はすでに来院している。

考え方

日本の臓器移植法（臓器の移植に関する法律）では、本人が書面で提供の意思を示していても、それだけでは臓器提供に進めない。脳死下での臓器提供には、(1)本人の書面による提供意思があり家族がこれを拒まない（または家族がいない）、または(2)本人の意思が不明で家族が書面で承諾する、のいずれかが必要である。法的脳死判定を行うことについても、家族が拒まないことが条件となる。したがって、どの手順に進む場合でも、出発点は家族の意向の確認である。 臨床的脳死と判断された段階で主治医が行うべきことは、まず家族に病状（回復が見込めない状態であること）を丁寧に説明し、そのうえで本人が臓器提供の意思を表示していたことを伝え、臓器提供という選択肢があること、希望すれば臓器移植ネットワークのコーディネーターから詳しい説明を受けられることを示すことである（いわゆるオプション提示）。家族がコーディネーターの説明を聞くことを希望すれば、臓器移植ネットワークに連絡する。その後、コーディネーターの説明を受けて家族が書面で承諾してから、法的脳死判定、HLA検査、レシピエント選定、移植チームの派遣へと進む。 よって、選択肢の中でまず行うべきは「家族と臓器提供について相談をする」である。

臓器移植法と2010年の改正

1997年施行の臓器移植法では、脳死下臓器提供には本人の書面による意思表示と家族の承諾の両方が必要で、意思表示は15歳以上に限られていた。2010年の改正法全面施行により、本人の意思が不明な場合でも家族の書面による承諾で提供が可能となり、15歳未満からの脳死下臓器提供も可能になった。一方、本人が提供を拒否する意思を示していた場合は、家族が承諾しても提供できない。また、親族（配偶者・子・父母）への優先提供の意思表示も認められた。

意思表示の方法

意思表示カード、運転免許証やマイナンバーカード（健康保険証）の裏面、インターネットによる登録などがある。選択肢は(1)脳死後・心臓停止後のいずれでも提供する、(2)心臓停止後に限り提供する、(3)提供しない、の3つで、提供しない臓器を個別に指定することもできる。本問の患者は(1)を選択している。

脳死下臓器提供の流れ

原疾患の確実な診断と、臨床的に脳死と判断される状態 → 主治医による家族への病状説明と臓器提供の選択肢の提示 → 家族が希望すれば臓器移植ネットワークへ連絡、コーディネーターが家族に説明 → 家族による書面での承諾 → 法的脳死判定（1回目）→ 一定時間後に2回目（2回目終了時が死亡時刻） → HLA検査などのドナー評価、レシピエント選定、移植チーム派遣 → 臓器摘出・移植

法的脳死判定の主な項目

深昏睡、瞳孔の固定・散大（左右とも4mm以上）、脳幹反射の消失、平坦脳波、自発呼吸の消失（無呼吸テスト）を確認する。2回目の判定は、6歳以上では1回目から6時間以上、6歳未満では24時間以上あけて行う。