退院前夜の転倒―「一般論の危険因子」と「この患者の要因」を見分ける
第113回医師国家試験 F問題 第73問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，71～73の問いに答えよ。 80歳の女性。食欲不振を主訴に来院した。 現病歴：昨日の朝から気分が優れず，冷汗と息苦しさが出現し，食欲も低下した。昨晩も熟睡できなかった。今朝も同様の症状が続いていたが，本人は大丈夫と言う。同居している夫が心配し，本人とともに受診した。 既往歴：変形性膝関節症，高血圧症，2型糖尿病。血糖コントロールは良好であった。 生活歴：夫と2人暮らし。ADLはほぼ自立しているが，歩行時に杖が必要である。喫煙は10年前まで，20本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父は脳卒中で死亡。妹が糖尿病。 現症：意識は清明。身長155cm，体重44kg。体温36.0℃。脈拍100/分，整。血圧114/60mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。両側の軽度下腿浮腫を認める。両側アキレス腱反射の低下を認める。下肢の振動覚低下なし。 検査所見：尿所見：蛋白2＋，糖＋。血液所見：赤血球404万，Hb 12.4g/dL，Ht 37％，白血球15,000，血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL，アルブミン3.6g/dL，AST 71U/L，ALT 21U/L，γ-GTP 24U/L（基準8～50），LD 419U/L（基準176～353），CK 450U/L（基準30～140），CK-MB 42U/L（基準20以下），血糖234mg/dL，HbA1c 6.2％（基準4.6～6.2），尿素窒素18mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，Na 140mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 102mEq/L。CRP 0.1mg/dL。12誘導心電図：洞調律でV1-V3誘導でST上昇，Ⅱ，Ⅲ，aVF，V5-V6誘導でST低下を認める。画像所見：胸部エックス線写真で心胸郭比56％，肺血管影の増強および両側の肋骨横隔膜角の鈍化を認めない。
1週間の集中治療室での管理の後に一般病棟へ転棟し，引き続き3週間の入院期間を必要とした。バイタルサインは安定し，食事も全量摂取であったが，変形性膝関節症による痛みでリハビリテーションを十分に施行できず，ほぼベッド上にいる状態であった。一般病棟転棟後に施行したMini-Mental State Examination〈MMSE〉28点（30点満点）。退院前日の夜間にトイレから病室に戻る際に転倒した。 転倒の要因として考えにくいのはどれか。
- a.膝関節症
- b.長期臥床
- c.起立性低血圧
- d.認知機能障害
- e.糖尿病性神経障害
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢者の転倒は、関節疾患による歩行障害、長期臥床による廃用症候群、起立性低血圧、糖尿病性神経障害、薬剤など、複数の内的要因と夜間・暗所などの外的要因が重なって起こります。本症例では、変形性膝関節症による痛みでリハビリが進まず約4週間ほぼ臥床したことで筋力低下や循環調節の衰えが生じ、アキレス腱反射低下から糖尿病性神経障害も示唆されます。一方、認知機能障害は一般には重要な転倒危険因子ですが、MMSE 28点（30点満点、23点以下が認知症疑いの目安）で認知機能は保たれており、本例の要因としては考えにくいと判断します。一般論の危険因子と、目の前の患者に実際に存在する要因とを区別して評価する姿勢は、転倒予防や早期離床・心臓リハビリテーションの計画を立てるうえでも欠かせません。
解答・解説
正解はdです
症例の経過
80歳女性。冷汗・息苦しさ・食欲不振で受診し、V1〜V3のST上昇と鏡像性ST低下、CK・CK-MB上昇などから前壁中隔の急性心筋梗塞（急性冠症候群）と診断された。集中治療室で1週間管理された後、一般病棟でさらに3週間入院した。全身状態は安定し食事も全量摂取できていたが、変形性膝関節症の痛みのためにリハビリテーションが進まず、ほぼベッド上で過ごしていた。MMSEは28点であった。退院前日の夜間、トイレから戻る途中で転倒した。
転倒の危険因子の整理
高齢者の転倒は、身体側の要因（内的要因）と環境側の要因（外的要因）が重なって起こる。本例から読み取れる内的要因は次のとおりである。 ・運動器の問題: 変形性膝関節症による疼痛・可動域制限・大腿四頭筋の筋力低下。入院前から杖歩行であった。 ・廃用: 約4週間ほぼ臥床していたことによる下肢筋力低下、バランス能力の低下、心肺機能の低下。 ・循環調節の障害: 長期臥床、高齢、糖尿病性自律神経障害、さらに心筋梗塞後に用いられる降圧作用のある薬剤などが重なり、起立性低血圧を起こしやすい。 ・神経障害: 両側アキレス腱反射低下から糖尿病性多発神経障害が示唆され、下肢の感覚低下（特に位置覚）や自律神経障害を介して転倒リスクを高める。 加えて、夜間で暗い、臥位から急に起き上がってトイレへ向かうといった状況（外的要因・行動要因）も転倒を招きやすい。
設問の考え方
「考えにくいもの」を選ぶ問題である。一般論としては認知機能障害も重要な転倒危険因子だが、本例ではMMSE 28点（30点満点）であり、認知機能障害はないと判断できる。したがって本例の転倒の要因として考えにくいのは認知機能障害である。一般論としての危険因子と、この患者に実際に存在する要因とを区別して判断することが求められている。
選択肢考察
- ×a. 膝関節症
既往に変形性膝関節症があり、入院前から歩行に杖を要していた。膝の疼痛、関節変形、可動域制限、大腿四頭筋の筋萎縮・筋力低下により、立位の安定性と歩行能力が低下する。さらに本例では痛みのためにリハビリテーションが十分に行えず臥床が長引いており、間接的にも転倒リスクを高めている。転倒の要因として十分考えられる。
- ×b. 長期臥床
集中治療室での1週間と一般病棟での3週間、ほぼベッド上で過ごしていた。臥床が続くと廃用症候群として下肢筋萎縮・筋力低下、関節拘縮、バランス能力の低下、心肺機能の低下、起立性低血圧が生じる。高齢者では安静臥床による筋力低下が短期間で進みやすい。転倒の要因として十分考えられる。
- ×c. 起立性低血圧
起立性低血圧は、起立後3分以内に収縮期血圧が20mmHg以上、または拡張期血圧が10mmHg以上低下するものをいい、立ちくらみ、ふらつき、失神を起こして転倒につながる。本例は高齢で、長期臥床による循環調節機能の低下（デコンディショニング）、糖尿病性自律神経障害の可能性、高血圧症の既往と心筋梗塞後の薬物療法（降圧作用のある薬剤）など、起立性低血圧をきたしやすい条件がそろっている。夜間に臥位から起き上がってトイレへ行く場面は、まさに起立性低血圧が起こりやすい状況である。転倒の要因として考えられる。
- ○d. 認知機能障害
一般に認知機能障害（認知症やせん妄など）は、注意力・判断力の低下や危険の認識不足を通じて転倒の重要な危険因子となる。しかし本例はMMSE 28点（30点満点）で、認知症が疑われる目安である23点以下を大きく上回っており、認知機能障害は認めない。また夜間の行動異常や混乱などせん妄を示唆する記載もない。したがって本例の転倒の要因としては考えにくい。
- ×e. 糖尿病性神経障害
2型糖尿病があり、両側のアキレス腱反射低下を認めることから、糖尿病性多発神経障害の存在が示唆される（アキレス腱反射の低下・消失は早期からみられる所見である）。糖尿病性神経障害では下肢の感覚障害（位置覚低下によるバランス障害）や筋力低下が生じるほか、自律神経障害による起立性低血圧も起こし、いずれも転倒の要因となる。
高齢者の転倒の危険因子
・内的要因: 下肢筋力低下、バランス障害・歩行障害、転倒の既往、関節疾患（変形性膝関節症など）、視力障害、認知機能障害、せん妄、脳卒中後遺症・パーキンソン病、末梢神経障害、起立性低血圧、夜間頻尿、低栄養、多剤併用（睡眠薬、抗不安薬、降圧薬、利尿薬など） ・外的要因: 段差、滑りやすい床、暗い照明、不適切な履物、ベッドの高さ、手すりの欠如など 入院中の転倒は、夜間のトイレ移動時に起こることが多い。
廃用症候群（生活不活発病）
長期間の安静や活動量低下によって生じる心身機能の低下の総称である。 ・局所: 筋萎縮・筋力低下、関節拘縮、骨萎縮（骨粗鬆症）、褥瘡 ・全身: 心肺機能の低下、起立性低血圧、深部静脈血栓症、誤嚥性肺炎、便秘、低栄養 ・精神・神経: 認知機能低下、抑うつ、意欲低下 治療よりも予防が重要であり、全身状態が許せば早期離床・早期リハビリテーションを進める。急性心筋梗塞後も、段階的に負荷を上げる心臓リハビリテーションが推奨される。本例のように関節痛が離床の妨げとなる場合は、鎮痛を十分に行ってリハビリテーションを進めることが重要である。
MMSE（Mini-Mental State Examination）
見当識、記銘、注意・計算、想起、言語、図形模写などからなる30点満点の認知機能検査である。23点以下で認知症の疑い、24〜27点で軽度認知障害（MCI）の可能性を考える目安とされる。本例の28点は正常範囲である。
POINT
・高齢者の転倒は、筋力低下、関節疾患、廃用、起立性低血圧、末梢神経障害、薬剤など複数の要因が重なって起こる。 ・認知機能障害は一般に転倒の危険因子だが、本例はMMSE 28点で認知機能は保たれており、要因として考えにくい。 ・長期臥床は廃用症候群（筋力低下、起立性低血圧など）を通じて転倒リスクを高める。 ・糖尿病性神経障害は感覚障害と自律神経障害（起立性低血圧）の両面から転倒を招く。 ・MMSEは30点満点で、23点以下が認知症疑いの目安である。