「食欲がない」の裏に潜む心筋梗塞―胸痛のない急性冠症候群を見抜く
第113回医師国家試験 F問題 第71問（連問）
国試問題にチャレンジ
連問の共通文
次の文を読み，71～73の問いに答えよ。 80歳の女性。食欲不振を主訴に来院した。 現病歴：昨日の朝から気分が優れず，冷汗と息苦しさが出現し，食欲も低下した。昨晩も熟睡できなかった。今朝も同様の症状が続いていたが，本人は大丈夫と言う。同居している夫が心配し，本人とともに受診した。 既往歴：変形性膝関節症，高血圧症，2型糖尿病。血糖コントロールは良好であった。 生活歴：夫と2人暮らし。ADLはほぼ自立しているが，歩行時に杖が必要である。喫煙は10年前まで，20本/日を50年間。飲酒は機会飲酒。 家族歴：父は脳卒中で死亡。妹が糖尿病。 現症：意識は清明。身長155cm，体重44kg。体温36.0℃。脈拍100/分，整。血圧114/60mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98％（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。両側の軽度下腿浮腫を認める。両側アキレス腱反射の低下を認める。下肢の振動覚低下なし。 検査所見：尿所見：蛋白2＋，糖＋。血液所見：赤血球404万，Hb 12.4g/dL，Ht 37％，白血球15,000，血小板23万。血液生化学所見：総蛋白6.9g/dL，アルブミン3.6g/dL，AST 71U/L，ALT 21U/L，γ-GTP 24U/L（基準8～50），LD 419U/L（基準176～353），CK 450U/L（基準30～140），CK-MB 42U/L（基準20以下），血糖234mg/dL，HbA1c 6.2％（基準4.6～6.2），尿素窒素18mg/dL，クレアチニン0.9mg/dL，Na 140mEq/L，K 4.0mEq/L，Cl 102mEq/L。CRP 0.1mg/dL。12誘導心電図：洞調律でV1-V3誘導でST上昇，Ⅱ，Ⅲ，aVF，V5-V6誘導でST低下を認める。画像所見：胸部エックス線写真で心胸郭比56％，肺血管影の増強および両側の肋骨横隔膜角の鈍化を認めない。
最も可能性が高いのはどれか。
- a.肺気腫
- b.急性冠症候群
- c.肺血栓塞栓症
- d.甲状腺機能亢進症
- e.上腸間膜動脈血栓症
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
高齢者・女性・糖尿病患者の急性冠症候群は典型的な胸痛を欠き、食欲不振や息苦しさ、冷汗といった非特異的な症状で受診することが少なくありません。本例では多数の冠危険因子に加え、V1〜V3のST上昇と下壁・側壁誘導の鏡像性ST低下、CK-MB上昇やALT正常下のAST上昇といった心筋壊死の所見がそろい、前壁中隔のST上昇型心筋梗塞と判断できます。肺血栓塞栓症は低酸素血症と右心負荷所見、上腸間膜動脈閉塞は所見に乏しい激しい腹痛、甲状腺機能亢進症は甲状腺腫や心房細動などが鑑別の手がかりで、いずれも本例の心電図・酵素所見は説明できません。冷汗をみたら低血糖・ショック・急性冠症候群をまず考え、心電図を速やかに確認する習慣が、緊急の再灌流療法につなげるうえで重要です。主訴に引きずられず随伴症状と客観的所見から緊急疾患を拾い上げる力は、救急・内科診療のあらゆる場面で求められます。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・患者背景: 80歳女性。高血圧症と2型糖尿病の既往があり、10年前まで50年間にわたり1日20本を喫煙していた（ブリンクマン指数＝20×50＝1,000）。父は脳卒中で死亡している。高齢、高血圧、糖尿病、長期の重喫煙は、いずれも動脈硬化性疾患（冠動脈疾患）の代表的な危険因子である。 ・症状: 前日の朝から続く気分不良、冷汗、息苦しさ、食欲不振。胸痛の訴えはなく、本人も「大丈夫」と言っている。冷汗は交感神経が強く緊張していることを示すサインで、低血糖・ショック・心筋虚血のような緊急性の高い身体疾患をまず疑う契機になる。 ・バイタル: 脈拍100/分とやや頻脈だが、血圧114/60mmHg、SpO2 98％（室内気）で、ショックや著しい低酸素血症はない。 ・血液検査: 白血球15,000/μLと増加しているがCRPは0.1mg/dLと上がっておらず、感染症よりも組織壊死に伴う早期の反応を考えやすい。CK 450U/L、CK-MB 42U/Lと心筋由来の逸脱酵素が上昇している（CK-MBがCK全体の約9％を占め、骨格筋よりも心筋由来を示唆する）。ASTは71U/Lと上昇する一方でALTは21U/Lと正常であり、肝臓よりも筋（ここでは心筋）由来と考えられる。LDも軽度上昇している。血糖234mg/dLと高いが、低血糖は否定できる。 ・12誘導心電図: V1〜V3誘導でST上昇、Ⅱ・Ⅲ・aVFおよびV5〜V6誘導でST低下。ST上昇が前胸部の隣接する誘導に限局し、離れた誘導にはST低下（鏡像変化〈reciprocal change〉）が出ている。これは前壁中隔の貫壁性虚血、すなわち左冠動脈前下行枝領域のST上昇型心筋梗塞（STEMI）に典型的なパターンである。 ・胸部エックス線: 心胸郭比56％と軽度の心拡大はあるが、肺血管影の増強（肺うっ血）や肋骨横隔膜角の鈍化（胸水）はなく、明らかな心不全の所見はない。 ・その他: 両側アキレス腱反射低下は糖尿病性末梢神経障害を示唆する。
診断へのプロセス
高齢者、女性、糖尿病患者の急性冠症候群では、典型的な胸痛を欠き、息切れ・冷汗・悪心・食欲不振・倦怠感といった非特異的症状だけで受診することが少なくない（糖尿病性神経障害で痛覚の伝導が障害される、いわゆる無痛性心筋虚血も関与する）。本例はまさにそのような訴え方をしているが、多数の冠危険因子、冷汗、心筋逸脱酵素の上昇、そして鏡像変化を伴う局所的なST上昇がそろっており、急性冠症候群（急性心筋梗塞）と診断できる。発症から約1日が経過しており、CKの上昇に加えてLDの上昇も始まっている時期と矛盾しない。
設問の考え方
「食欲不振」という主訴に引きずられず、冷汗・息苦しさという随伴症状と、心電図・心筋逸脱酵素という客観的所見から、見逃してはならない緊急疾患を拾い上げることが問われている。実臨床では心筋トロポニンの測定、心エコーでの局所壁運動異常の確認を行い、速やかに冠動脈造影と再灌流療法（経皮的冠動脈インターベンション〈PCI〉）へ進む。
選択肢考察
- ×a. 肺気腫
肺気腫は長期喫煙を背景とする慢性閉塞性肺疾患（COPD）の一病型であり、本例の喫煙歴はその危険因子にはなる。しかし肺気腫は慢性に進行する労作時呼吸困難、慢性の咳・痰が中心で、1日前から急に冷汗を伴って発症する経過とは合わない。身体所見でも呼吸音の減弱や呼気延長の記載はなく、呼吸数18/分、SpO2 98％と保たれている。胸部エックス線でも肺の過膨張（横隔膜の平低化、肺野の透過性亢進、滴状心）の記載はない。また肺気腫ではCK-MBの上昇や局所的なST上昇は説明できない。
- ○b. 急性冠症候群
高血圧、糖尿病、長期重喫煙、高齢という複数の冠危険因子を持つ患者が、冷汗と息苦しさを伴って急性に発症している。CK・CK-MBの上昇、ALT正常下でのAST上昇、LD上昇、白血球増多という心筋壊死に合致する検査所見があり、心電図ではV1〜V3のST上昇と、下壁誘導（Ⅱ・Ⅲ・aVF）・側壁誘導（V5〜V6）の鏡像性ST低下を認める。前壁中隔のST上昇型急性心筋梗塞と判断でき、最も可能性が高い。胸痛がないのは、高齢・女性・糖尿病という非典型的症状を呈しやすい条件がそろっているためと考えられる。
- ×c. 肺血栓塞栓症
肺血栓塞栓症は急な呼吸困難、頻脈、冷汗をきたし得るため鑑別に挙がる。しかし本症では肺の血流が途絶えることで換気血流比の不均衡が生じ、低酸素血症（SpO2低下）と頻呼吸を呈するのが一般的であり、SpO2 98％、呼吸数18/分の本例とは合わない。心電図では右心負荷を反映してSⅠQⅢTⅢ、右脚ブロック、V1〜V3の陰性T波、洞頻脈などがみられ、聴診ではⅡ音肺動脈成分（ⅡP）の亢進を認めることがある。本例のような前胸部誘導の局所的ST上昇と鏡像変化、CK-MB上昇は説明しにくい。診断にはDダイマー測定や造影CTを用いる。
- ×d. 甲状腺機能亢進症
甲状腺機能亢進症では頻脈、動悸、発汗過多、体重減少、手指振戦、労作時息切れなどがみられ、Basedow病ではびまん性甲状腺腫や眼球突出を伴う。高齢者では症状に乏しく食欲低下や無気力が前景に立つ（無欲状甲状腺中毒症〈apathetic thyrotoxicosis〉）こともあるが、本例では甲状腺腫の記載がなく、心房細動もない。何より局所的なST上昇と鏡像変化、心筋逸脱酵素の上昇は甲状腺機能亢進症では説明できない。確定にはFT4上昇とTSH抑制の確認が必要である。
- ×e. 上腸間膜動脈血栓症
上腸間膜動脈の閉塞（血栓症・塞栓症）は、動脈硬化の強い高齢者に起こりやすい腸管虚血であり、食欲不振や冷汗と関連づけたくなる。しかし典型的には突然の激しい腹痛で発症し、「腹痛の強さの割に腹部所見が乏しい」ことが特徴で、進行すれば下血、腹膜刺激症状、代謝性アシドーシス、ショックをきたす。本例は腹痛の訴えがなく、腹部は平坦・軟である。心電図の局所的ST上昇やCK-MB上昇も説明できない。診断は腹部造影CTや血管造影で上腸間膜動脈の閉塞を確認して行う。
急性冠症候群（ACS）とは
冠動脈のプラークが破綻（破裂・びらん）し、そこに血栓が形成されて冠血流が急激に低下・途絶する病態の総称である。不安定狭心症、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）を含む。STEMIは緊急の再灌流療法（主にPCI）の適応であり、来院から再灌流までの時間をできる限り短縮することが予後を左右する。
非典型的症状に注意すべき患者
高齢者、女性、糖尿病患者、慢性腎臓病患者では、胸痛がない、あるいは軽いACSが多い。息切れ、冷汗、悪心・嘔吐、食欲不振、倦怠感、意識障害などが唯一の症状となることがあり、見逃されやすい。冷汗はACSを疑わせる身体所見として有用である。
心電図の読み方と責任冠動脈
・V1〜V4のST上昇: 前壁中隔 → 左前下行枝（LAD） ・Ⅰ、aVL、V5〜V6のST上昇: 側壁 → 左回旋枝またはLADの対角枝 ・Ⅱ、Ⅲ、aVFのST上昇: 下壁 → 多くは右冠動脈 ST上昇に対して反対側の誘導にST低下が出る鏡像変化は、STEMIを支持する重要な所見である（心膜炎のように広範な誘導でST上昇がみられる病態との鑑別に役立つ）。
心筋バイオマーカーの時間経過（目安）
・心臓由来脂肪酸結合蛋白（H-FABP）、ミオグロビン: 発症後早期（1〜2時間）から上昇 ・心筋トロポニン（T・I）: 数時間で上昇し、1〜2週間持続する。感度・特異度が最も高く、現在の診断の中心 ・CK、CK-MB: 発症後4〜8時間で上昇し、約24時間でピーク、数日で正常化 ・AST: CKにやや遅れて上昇 ・LD: 最も遅れて上昇し、2〜3日でピーク、1〜2週間持続 白血球は発症後数時間から増加し、CRPはそれより遅れて上昇する。本例で白血球増多があるのにCRPがまだ低いのは、発症後早期であることと矛盾しない。
POINT
・高齢者・女性・糖尿病患者の急性冠症候群は胸痛を欠くことが多く、息切れ、冷汗、食欲不振などの非特異的症状で受診する。 ・冷汗をみたら、低血糖、ショック、急性冠症候群をまず鑑別する。 ・V1〜V3のST上昇と、下壁・側壁誘導の鏡像性ST低下は、前壁中隔STEMI（左前下行枝の閉塞）を示す。 ・CK-MB上昇、ALT正常下のAST上昇、LD上昇、早期の白血球増多は心筋壊死を支持する。 ・肺血栓塞栓症は低酸素血症・右心負荷所見、上腸間膜動脈閉塞は所見に乏しい激しい腹痛が鍵である。