硬くなった大動脈が語る高齢者の血圧―上は高く、下は低く、そして揺れやすい

本問は、加齢に伴う血管と血圧調節機構の変化から、高齢者の高血圧にみられる特徴を問う問題である。「特徴でないもの」を選ぶ点に注意する。 高齢者の高血圧を理解する鍵は次の2点である。

1. 大動脈の弾性低下（動脈の硬化）

若年者の大動脈は弾力に富み、収縮期に駆出された血液の一部を壁の伸展によって蓄え、拡張期にその弾性で血液を末梢へ押し出す（Windkessel〈ふいご〉機能）。加齢により大動脈壁の弾性線維が減少し膠原線維が増えると、この緩衝作用が失われる。その結果、収縮期血圧は上昇し、拡張期血圧はむしろ低下して、脈圧（収縮期血圧と拡張期血圧の差）が大きくなる。さらに、硬くなった血管では脈波伝播速度が速くなり、末梢からの反射波が収縮期のうちに中枢へ戻って収縮期血圧をさらに押し上げる。このため高齢者に典型的なのは収縮期高血圧（とくに拡張期血圧が正常域の孤立性収縮期高血圧）である。

2. 血圧調節機能の低下

頸動脈洞や大動脈弓にある圧受容体の感受性が低下し（圧受容体反射の減弱）、心臓のβ受容体の反応性や自律神経機能も衰える。そのため、立ち上がったときや食後など血圧を下げる方向の変化に素早く対応できず、起立性低血圧や食後血圧低下が起こりやすい。また血圧が日内・日差で大きく変動しやすい（血圧動揺性の増大）。加えて、動脈硬化や血管内皮機能の低下により、脳・心臓・腎臓などの主要臓器で需要に応じて血流を増やす余力（血流予備能）が低下し、自動調節能の範囲も高血圧側へずれるため、急激・過度の降圧で臓器虚血をきたしやすい。 以上から、高齢者の特徴は「収縮期血圧上昇・拡張期血圧低下・脈圧増大」であり、拡張期高血圧は特徴とはいえない。拡張期高血圧は末梢血管抵抗の上昇が主体となる比較的若い中年層の高血圧で目立つ所見である。したがって正解はcである。

加齢に伴う血圧の変化

・収縮期血圧は加齢とともに上昇し続ける。 ・拡張期血圧は50〜60歳ごろまでは上昇するが、その後は低下傾向となる。 ・その結果、脈圧が増大し、孤立性収縮期高血圧（収縮期血圧140mmHg以上かつ拡張期血圧90mmHg未満）が高齢者の高血圧の典型像となる。 ・脈圧の増大は心血管疾患のリスクと関連する。

高齢者高血圧の主な特徴のまとめ

・収縮期高血圧、脈圧増大 ・血圧動揺性の増大（白衣高血圧、早朝高血圧、夜間血圧の異常なども多い） ・起立性低血圧、食後低血圧 ・主要臓器の血流予備能低下と自動調節能の障害 ・腎機能低下によるナトリウム排泄能の低下（食塩感受性が高く、体液量増加による血圧上昇をきたしやすい） ・偽性高血圧（上腕動脈の高度な硬化でカフで圧迫しきれず、実際より高く測定される）がありうる ・併存疾患や多剤併用が多く、降圧薬の副作用が出やすい

治療上の留意点

・降圧薬は原則として常用量の半量など少量から開始し、数週〜数か月かけて緩徐に降圧する。 ・起立性低血圧の有無を確認しながら進め、ふらつき、転倒、腎機能の悪化などに注意する。 ・降圧目標は年齢、併存疾患、フレイルや認知機能、忍容性を考慮して個別に判断する（高血圧治療ガイドライン2019では75歳以上は140/90mmHg未満を原則としていたが、2025年改訂のガイドラインでは年齢にかかわらず130/80mmHg未満を目標とし、高齢者では忍容性に配慮して到達を図る方針とされている）。