裂けた大動脈が引き起こすもの、引き起こさないもの―解剖で読み解く急性大動脈解離の合併症

本問は、急性大動脈解離でどのような合併症（およびその徴候）が生じうるかを、解剖に基づいて考える問題である。「含まれないもの」を選ぶ点に注意する。 大動脈解離は、大動脈の内膜に生じた亀裂（エントリー）から血液が中膜に流れ込み、大動脈壁が二層に裂けて本来の血管腔（真腔）とは別の腔（偽腔）ができる病態である。合併症は大きく次の3つの機序で整理すると理解しやすい。

1. 分枝動脈の灌流障害（malperfusion）

解離が分枝の起始部に及んだり、拡大した偽腔が真腔や分枝の入口を圧迫したりすると、その動脈の支配領域が虚血に陥る。 ・弓部分枝（腕頭動脈、左総頸動脈、左鎖骨下動脈）→脳梗塞（片麻痺、Barré徴候陽性、意識障害）、視野障害・視力障害、上肢の脈拍の左右差・血圧差 ・肋間動脈・腰動脈（脊髄への血流）→脊髄虚血による対麻痺 ・腹部分枝（腹腔動脈、上腸間膜動脈、腎動脈）→腸管虚血、肝障害、腎不全 ・腸骨動脈→下肢虚血（大腿・膝窩・足背・後脛骨動脈の触知不良、冷感、疼痛） ・冠動脈（とくに右冠動脈）→急性心筋梗塞

2. 大動脈基部・大動脈弁への波及

上行大動脈の解離（Stanford A型）が大動脈弁輪部に及ぶと、弁尖の支持が失われて急性の大動脈弁閉鎖不全症（AR）を生じる。このとき聴かれるのは拡張期の逆流性雑音である。

3. 破裂・心嚢内への出血

上行大動脈の解離が心膜腔内に破綻したり血液が滲み出したりすると、心嚢液が貯留して心タンポナーデをきたす。心音の減弱、頸静脈怒張、低血圧（Beckの三徴）、奇脈などが出現する。胸腔内に破裂すれば血胸となる。 一方、心尖部を最強点とする全収縮期雑音は僧帽弁閉鎖不全症（MR）に典型的な所見であり、大動脈解離が直接僧帽弁を障害することは通常ない。解離に伴う弁膜症の雑音として想起すべきはARの拡張期雑音である。したがって正解はeである。

急性大動脈解離の分類

・Stanford分類: 上行大動脈に解離があるものをA型、上行大動脈に解離がないものをB型とする。A型は心タンポナーデ、大動脈弁閉鎖不全症、冠動脈閉塞、脳虚血などの致死的合併症が多く、原則として緊急手術の適応となる。B型は合併症（破裂、灌流障害、疼痛や高血圧のコントロール不良など）がなければ降圧・安静を中心とした内科治療が基本となる。 ・DeBakey分類: Ⅰ型（上行大動脈にエントリーがあり弓部より末梢まで解離が及ぶ）、Ⅱ型（解離が上行大動脈に限局）、Ⅲ型（下行大動脈にエントリーがあり、Ⅲaは胸部に限局、Ⅲbは腹部まで及ぶ）。

臨床像

・突然発症の激烈な胸背部痛で、痛みが背部から腰部へ移動することがある。 ・危険因子は高血圧が最も重要で、ほかにMarfan症候群などの結合組織疾患、二尖大動脈弁、妊娠などがある。 ・診断には造影CTが第一選択であり、真腔と偽腔を隔てる内膜フラップ（隔壁）が確認される。経胸壁心エコーは心嚢液や大動脈弁逆流、上行大動脈の拡大の評価に有用である。 ・胸部X線写真で上縦隔の拡大がみられることがある。

心雑音の部位と時相の整理

・心尖部の全収縮期雑音: 僧帽弁閉鎖不全症 ・胸骨左縁第3〜4肋間の全収縮期雑音: 心室中隔欠損症 ・胸骨右縁第2肋間の収縮期駆出性雑音: 大動脈弁狭窄症 ・胸骨左縁第3肋間（Erb領域）の拡張期灌水様雑音: 大動脈弁閉鎖不全症 ・心尖部の拡張期ランブル: 僧帽弁狭窄症