心房細動から飛んだ血栓は動脈へ―急性下肢動脈閉塞で「使わない」治療を見抜く

所見の整理

・75歳男性。突然発症の左下肢の痛みとしびれ。 ・健康診断で心房細動を指摘されていたが未治療。来院時も脈拍104/分・不整、心電図で心房細動。 ・左鼠径部（大腿動脈）・左足背の動脈が触知できない。左下肢の冷感・チアノーゼ。 ・頸静脈怒張なし、心音・呼吸音は正常。血圧152/84mmHg。 ・Dダイマー8.7μg/mLと上昇（体内で血栓が形成され分解されていることを示す）。 ・CK 480U/L、LD 254U/L、AST 62U/Lと上昇（ALTは正常）→ AST優位であり、肝障害よりも虚血による骨格筋障害を示唆する。 ・BNP 134pg/mLと上昇（心室負荷があり、心不全の可能性がある）。 ・骨盤動脈DSA：左総腸骨動脈が途絶している。

診断へのプロセス

突然の疼痛・しびれに、患肢の脈拍消失、冷感、チアノーゼ（色調変化）が加わっており、急性下肢動脈閉塞（急性下肢虚血）の典型である。鼠径部で大腿動脈が触れないことから、閉塞部位は大腿動脈より中枢と推定され、DSAで左総腸骨動脈の閉塞が確認された。 急性動脈閉塞の原因は大きく、①中枢側から流れてきた塞栓子が詰まる「塞栓症」と、②動脈硬化で狭くなった部位にその場で血栓ができる「血栓症」とに分かれる。本例は未治療の心房細動があり、突然発症であることから、左心房（特に左心耳）で形成された血栓が飛んだ心原性塞栓症が最も考えやすい。CK上昇は、すでに虚血による筋障害が始まっていることを示し、迅速な血行再建が必要な状態である。

設問の考え方

治療の柱は次の三つである。 ①直ちに抗凝固（ヘパリン静注）を開始し、血栓の進展と再塞栓を防ぐ。 ②閉塞した動脈を再開通させる（血栓回収術、カテーテル血栓溶解療法、外科的血行再建）。 ③原因である心房細動に対して長期の抗凝固療法を行い、再発（脳梗塞を含む）を予防する。 この枠組みに当てはまらない治療、すなわち静脈血栓に対する治療が「適切でないもの」である。

急性下肢動脈閉塞の症状：5P

急性に発症・進行する以下の5徴が特徴である。 ・Pain（疼痛） ・Pallor（蒼白） ・Pulselessness（脈拍消失） ・Paresthesia（知覚鈍麻・異常感覚） ・Paralysis（運動麻痺） これに Poikilothermia（冷感）を加えて6Pとすることもある。知覚障害や運動麻痺が出てくるほど虚血は重症で、残された時間が短い。

塞栓症と血栓症の違い

・塞栓症：心房細動、僧帽弁狭窄症、心筋梗塞後の壁在血栓、感染性心内膜炎などが塞栓源。突然発症し、側副血行路が乏しいため症状が強い。分岐部（大腿動脈分岐部、腸骨動脈分岐部など）に詰まりやすい。 ・血栓症：閉塞性動脈硬化症などの既存の狭窄部に血栓ができる。もともと側副血行路が発達しているため症状は比較的軽いことが多く、間欠性跛行の既往があることが手がかりになる。

虚血の重症度（Rutherford分類の考え方）

・I（生存可能）：知覚・運動障害なし。 ・IIa（軽度の危機）：知覚障害が足趾に限局、運動障害なし。速やかな治療で救肢可能。 ・IIb（切迫した危機）：足趾を越える知覚障害と軽度〜中等度の運動障害。直ちに血行再建が必要。 ・III（不可逆）：高度の知覚消失・麻痺、筋硬直。救肢困難で切断を考慮。

再灌流後の合併症

長時間虚血に陥った下肢の血流を再開すると、壊死した筋から放出されたカリウム、ミオグロビン、乳酸などが一気に全身へ流れ込み、高カリウム血症による不整脈、ミオグロビン尿による急性腎障害、代謝性アシドーシスを起こすことがある（myonephropathic metabolic syndrome：MNMS、筋腎代謝症候群）。また再灌流後の筋浮腫でコンパートメント症候群を生じることがあり、筋膜切開が必要になる場合もある。CK、カリウム、腎機能、尿の色を注意深く観察する。

非弁膜症性心房細動の抗凝固療法

脳梗塞・全身塞栓症のリスク評価にはCHADS2スコアが用いられる。 ・C：心不全（1点） ・H：高血圧（1点） ・A：年齢75歳以上（1点） ・D：糖尿病（1点） ・S2：脳卒中・一過性脳虚血発作の既往（2点） 日本のガイドラインでは1点以上で抗凝固療法が推奨され、第一選択はDOACである。ただし中等度以上の僧帽弁狭窄症や機械弁置換術後の心房細動ではDOACは使えず、ワルファリンが適応となる。

下大静脈フィルターの位置づけ

深部静脈血栓症→肺血栓塞栓症という静脈系の血栓の流れを、下大静脈で物理的にせき止める器具である。長期留置ではフィルター自体の血栓閉塞などの合併症があり、必要がなくなれば回収可能型フィルターを抜去することが勧められる。動脈系の塞栓症には全く無関係である。