足趾の壊死に「心臓の薬」は効くのか―重症下肢虚血の治療を整理する
第119回医師国家試験 A問題 第64問
国試問題にチャレンジ
73歳の女性。左足趾の痛みを主訴に来院した。6か月前から約500mの歩行で左ふくらはぎの痛みが出現し，数分の安静で症状は消失していた。かかりつけ医から抗血小板薬が処方されていたが，2か月前の靴ずれを契機に左第五足趾に潰瘍ができ，安静時も痛みが出現したため受診した。高血圧，糖尿病および脂質異常症で55歳から内服治療中である。体温37.0℃。脈拍96/分，整。血圧140/90mmHg（左右差なし）。呼吸数22/分。SpO2 95％（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。両側大腿動脈の触知は良好だが左膝窩動脈，後脛骨および足背動脈の触知は減弱している。下腿に触れると，右より左が冷たい。左第五足趾に潰瘍を認め，周囲は発赤を伴い，圧痛を認める。左第一足趾に壊死を認める。血液生化学所見：血糖123mg/dL，HbA1c 6.6％（基準4.9～6.0），HDLコレステロール30mg/dL，LDLコレステロール141mg/dL。CRP 2.5mg/dL。下肢の動脈造影検査で，左浅大腿動脈の閉塞を認める。 この患者に考慮すべき治療で誤っているのはどれか。
- a.下肢切断術
- b.β遮断薬の投与
- c.外科的バイパス術
- d.経皮的血管形成術
- e.プロスタグランジン製剤の投与
対話形式の解説
ドクター
医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクター医学生ドクターまとめ
間欠性跛行から安静時疼痛、潰瘍・壊死へと進行した閉塞性動脈硬化症はFontaine分類Ⅳ度にあたり、下肢を失う危険の高い包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）として扱います。治療の中心は血管内治療やバイパス術による血行再建で、プロスタグランジン製剤を補助的に用い、壊死や感染が制御できない部分には切断術も選択肢となります。β遮断薬は下肢虚血を改善せず、β2遮断による末梢血管収縮や心拍出量低下のおそれから、かつては末梢動脈疾患で避けるべきとされてきました（現在は明確な適応があればβ1選択的遮断薬は使用可）。あわせて、全身の動脈硬化を背景とする病気として、危険因子の管理や抗血小板薬による心血管イベント予防を忘れないことが、患者の足と生命予後を守るうえで重要です。
解答・解説
正解はbです
所見の整理
・73歳女性。高血圧・糖尿病・脂質異常症を55歳から治療中であり、動脈硬化の危険因子を複数もつ。 ・6か月前から、約500m歩くと左ふくらはぎが痛み、数分休むと治まる（間欠性跛行）。 ・2か月前の靴ずれをきっかけに左第五足趾に潰瘍ができ、安静時にも痛むようになった。左第一足趾には壊死もある。 ・両側大腿動脈は良好に触れるが、左膝窩動脈・後脛骨動脈・足背動脈の拍動が弱く、左下腿は右より冷たい。 ・左第五足趾の潰瘍周囲に発赤と圧痛があり、体温37.0℃、脈拍96/分、CRP 2.5mg/dLと、局所感染を合併している可能性が高い。 ・下肢動脈造影で左浅大腿動脈が閉塞している。
診断へのプロセス
間欠性跛行をきたす代表的な疾患は、下肢の動脈が狭窄・閉塞する閉塞性動脈硬化症（ASO、現在は末梢動脈疾患〈PAD〉と呼ぶことが多い）と、腰部脊柱管狭窄症である。脊柱管狭窄症では、前かがみで症状が楽になり、下肢の脈拍は保たれ、足に潰瘍や壊死はできない。本例は足背・後脛骨動脈の拍動減弱、患側の冷感、足趾の潰瘍・壊死があり、血流障害による症状である。大腿動脈は触れて膝窩動脈以下が弱いことから、病変は大腿動脈から膝窩動脈の間（浅大腿動脈）にあると推定でき、動脈造影の結果と一致する。 重症度は、間欠性跛行から安静時疼痛、さらに潰瘍・壊死へと進行しており、Fontaine分類のⅣ度に相当する。このように安静時疼痛や潰瘍・壊死をきたし、放置すれば下肢を失う危険が高い状態を包括的高度慢性下肢虚血（CLTI）という。
設問の考え方
CLTIでは、下肢を救うために血行再建術（血管内治療またはバイパス術）を積極的に検討し、補助的に血管拡張作用のある薬物を用いる。壊死や感染が制御できない部分については切断術も治療選択肢となる。一方、末梢の血流を改善しないばかりか、理論上は末梢血管の収縮を招きうる薬物は、下肢虚血の治療として選ぶべきではない。「誤っているもの」を選ぶ問題であることに注意する。
選択肢考察
- ×a. 下肢切断術
考慮すべき治療であり、誤りではない。本例では第一足趾に壊死があり、第五足趾の潰瘍には感染が疑われる。壊死組織や感染巣が残ると感染が広がり、敗血症や、より広範囲の切断につながる。このため、血行再建で血流を確保したうえで、壊死した足趾を切除する小切断（足趾切断など）を行うことが多い。血行再建ができない場合や感染・壊死が広範に及ぶ場合には、下腿・大腿レベルでの大切断も選択肢となる。
- ○b. β遮断薬の投与
β遮断薬は下肢虚血を改善する作用をもたないため、この患者の治療として考慮すべきものではない。β2受容体が遮断されると末梢血管の拡張作用が失われ、相対的にα受容体を介した血管収縮が優位になる。また心拍出量も低下するため、理論上は末梢血流をさらに減らすおそれがある。このため、かつては末梢動脈疾患には禁忌とされ、特に非選択的β遮断薬は重症の下肢虚血で避けるべきとされてきた。なお現在では、心筋梗塞後や心不全など明確な適応がある場合には、末梢動脈疾患患者でもβ1選択的遮断薬を使用できるとされている。しかし本例にはそのような適応はなく、糖尿病を合併した高血圧に対する降圧薬としてはACE阻害薬やARBなどが優先される。
- ×c. 外科的バイパス術
考慮すべき治療であり、誤りではない。Fontaine分類Ⅲ〜Ⅳ度（CLTI）では、下肢救済のための血行再建術が治療の中心となる。浅大腿動脈の閉塞に対しては、閉塞部を迂回して大腿動脈と膝窩動脈（またはさらに末梢の動脈）をつなぐバイパス術（大腿-膝窩動脈バイパスなど）が行われる。自家静脈（大伏在静脈）を用いたバイパスは長期の開存成績が良く、閉塞が長い場合や全身状態が手術に耐えうる場合によい適応となる。
- ×d. 経皮的血管形成術
考慮すべき治療であり、誤りではない。経皮的血管形成術（PTA、血管内治療〈EVT〉）は、カテーテルを用いてバルーンで狭窄・閉塞部を拡張し、必要に応じてステントを留置する方法である。全身麻酔や大きな切開を必要とせず低侵襲であるため、高齢者や併存疾患の多い患者でも行いやすい。浅大腿動脈病変はEVTの対象となることが多く、病変の長さ・性状や患者の状態を考慮して、バイパス術と比較して選択する。
- ×e. プロスタグランジン製剤の投与
考慮すべき治療であり、誤りではない。プロスタグランジンE1（PGE1）製剤（アルプロスタジルなど）やプロスタサイクリン（PGI2）誘導体（ベラプロストなど）は、血管拡張作用と血小板凝集抑制作用をもち、末梢の血流を改善する。安静時疼痛や潰瘍の改善を目的に、CLTIの補助療法として、または血行再建が困難な例の薬物療法として用いられる。
Fontaine分類（下肢虚血の重症度）
Ⅰ度：無症状、または冷感・しびれ感 Ⅱ度：間欠性跛行 Ⅲ度：安静時疼痛 Ⅳ度：潰瘍・壊死 Rutherford分類（0〜6群）もあり、Fontaine Ⅲ〜Ⅳ度にほぼ相当する重症例をCLTI（chronic limb-threatening ischemia、包括的高度慢性下肢虚血）と呼ぶ。かつてはCLI（重症下肢虚血）と呼ばれていた。
検査
・足関節上腕血圧比（ABI）：0.90以下で末梢動脈疾患を疑う。ただし糖尿病や透析患者では動脈壁の石灰化のため血管が圧迫されにくく、ABIが偽の高値（1.40超など）になることがあり、足趾上腕血圧比（TBI）や皮膚灌流圧（SPP）などで評価する。 ・画像検査：血管超音波、CT血管造影、MR血管造影、カテーテルによる動脈造影。
治療の流れ
・すべての病期：禁煙、高血圧・糖尿病・脂質異常症の管理（スタチン投与）、抗血小板薬（アスピリン、クロピドグレルなど）による心血管イベント予防。末梢動脈疾患の患者は冠動脈疾患や脳血管障害を合併しやすく、生命予後の改善も治療目標となる。 ・間欠性跛行（Ⅱ度）：監視下運動療法、シロスタゾール（跛行距離の延長効果がある。心不全には禁忌）。改善が乏しく生活に支障がある場合に血行再建を検討する。 ・CLTI（Ⅲ〜Ⅳ度）：血行再建術（血管内治療またはバイパス術）を積極的に行い、創傷管理・感染制御を並行する。血行再建が困難な場合や救肢が困難な場合は切断術を考慮する。
間欠性跛行の鑑別：閉塞性動脈硬化症 vs 腰部脊柱管狭窄症
・閉塞性動脈硬化症：立ち止まるだけで症状が改善する。足背動脈の拍動減弱、冷感、ABI低下、潰瘍・壊死あり。 ・腰部脊柱管狭窄症：前かがみ・座位で改善し、立ち止まるだけでは改善しにくい。自転車こぎでは症状が出にくい。下肢の脈拍は正常。
POINT
・間欠性跛行→安静時疼痛→潰瘍・壊死の順に進行（Fontaine分類Ⅱ→Ⅲ→Ⅳ）。Ⅲ・Ⅳ度はCLTIで、血行再建術（EVT、バイパス術）を積極的に検討する。 ・大腿動脈は触れるが膝窩動脈以下の拍動が弱い→浅大腿動脈病変。 ・プロスタグランジン製剤（PGE1、PGI2誘導体）は血管拡張・抗血小板作用で補助的に使う。 ・壊死・感染部には切断術も選択肢。 ・β遮断薬は下肢虚血の改善には役立たず、末梢血管収縮のおそれから従来は避けるべきとされた（現在は明確な適応があればβ1選択的遮断薬は使用可）。