むくみは「左右差」が語る―片側の下腿浮腫で真っ先に疑うべき疾患

正解はdです

選択肢考察

1. ×a.  肝硬変

   肝硬変では肝臓の蛋白合成能が低下し、血漿蛋白の主成分であるアルブミンが減少する。低アルブミン血症によって血漿膠質浸透圧が下がると、血管内の水分が間質へ移動して浮腫や腹水を生じる。さらに門脈圧亢進や、有効循環血漿量の低下に伴うレニン・アンジオテンシン・アルドステロン系の活性化によるナトリウム・水の貯留も関与する。全身性の機序であり、下腿浮腫は通常両側性で、指で押すと凹みが残る圧痕性浮腫（pitting edema）である。

2. ×b.  橋本病

   橋本病（慢性甲状腺炎）は甲状腺に対する自己免疫により甲状腺機能が徐々に低下する疾患である。甲状腺機能低下症が進むと、皮下にヒアルロン酸などのムコ多糖類（グリコサミノグリカン）が沈着して水分を保持し、粘液水腫とよばれる浮腫を生じる。指で押しても凹みが残りにくい非圧痕性浮腫（non-pitting edema）が特徴で、顔面（眼瞼）や下腿の前面にみられる。全身のホルモン異常によるため両側性に現れる。

3. ×c.  うっ血性心不全

   心臓のポンプ機能が低下すると、心室の拡張終期圧が上がり、上流の静脈系にうっ血が生じる。左心不全では肺静脈圧の上昇による肺うっ血（呼吸困難、起坐呼吸）、右心不全では体静脈圧の上昇による頸静脈怒張・肝腫大・下腿浮腫が現れる。体静脈圧の上昇は左右の下肢に等しく及ぶため、下腿浮腫は両側性の圧痕性浮腫となる。腎血流の低下に伴うナトリウム・水の貯留も浮腫を悪化させる。

4. ○d.  深部静脈血栓症

   深部静脈血栓症（DVT：deep vein thrombosis）は、下腿の深部静脈（ヒラメ静脈など）、膝窩静脈、大腿静脈、腸骨静脈などの深部静脈に血栓が形成される疾患である。血栓より末梢側の静脈還流が妨げられて毛細血管静水圧が上昇するため、閉塞した側の下肢だけに比較的急速な腫脹・浮腫が生じ、疼痛、圧痛、皮膚の発赤や色調変化を伴うことが多い。危険因子は血流のうっ滞（長期臥床、長時間の座位、手術後）、血管内皮の障害、血液凝固能の亢進（悪性腫瘍、妊娠、経口避妊薬、血栓性素因など）である（Virchowの三徴）。解剖学的に左総腸骨静脈が右総腸骨動脈と椎体の間で圧迫されやすいため、左下肢に多い。血栓が下大静脈まで及ぶと両側性になりうるが、多くは片側性であり、片側下腿浮腫の原因として最も重要な疾患である。肺血栓塞栓症の原因となるため見逃してはならない。

5. ×e.  ネフローゼ症候群

   ネフローゼ症候群は、糸球体の障害により大量の蛋白尿（成人では1日3.5g以上）が出て、低アルブミン血症（血清アルブミン3.0g/dL以下）をきたす病態である。血漿膠質浸透圧の低下に加え、腎臓でのナトリウム貯留も加わって浮腫を生じる。全身性の病態であるため浮腫は両側性で、眼瞼や下腿に目立つ圧痕性浮腫である。高度になると胸水・腹水を伴う。なお、ネフローゼ症候群は凝固能亢進により深部静脈血栓症や腎静脈血栓症を合併しやすく、その場合には片側性の下肢浮腫が加わりうる点は知っておくとよい。