降圧の前に「目」を見よ―若年者の高血圧緊急症で眼底検査が最優先になる理由

所見の整理

・29歳の若年男性で、血圧228/132mmHgと著しい高血圧がある。数年前から健診で高血圧と尿検査異常を指摘されながら放置していた。 ・身長172cm、体重82kgでBMIは約27.7と肥満がある。 ・1週間前からの労作時呼吸困難。脈拍104/分の頻脈。SpO2 96％、頸静脈怒張なし、心音・呼吸音に異常なしで、明らかな肺うっ血や右心不全の所見は乏しいが、高血圧による左室肥大などで心臓の予備能が低下している可能性がある。 ・両前脛骨部に圧痕性浮腫。 ・尿蛋白3＋、尿潜血3＋、沈渣で変形赤血球多数。変形赤血球は赤血球が糸球体の基底膜を通過する際に変形したもので、血尿が糸球体由来であることを示す。すなわち糸球体疾患（慢性糸球体腎炎など）の存在が強く疑われる。アルブミン3.8g/dLでネフローゼ症候群に至るほどの低アルブミン血症ではない。 ・尿素窒素52mg/dL、クレアチニン4.0mg/dLと腎機能が高度に低下している（日本人のeGFR推算式で約16mL/分/1.73m2、慢性腎臓病〈CKD〉のステージG4に相当）。Hb 13.7g/dLで腎性貧血が目立たないことから、腎機能は比較的短期間で悪化した可能性がある。 ・K 2.9mEq/Lの低カリウム血症。腎機能低下ではふつうKは上昇しやすいので、別の機序を考える必要がある。

病態の考え方

若年者の重症高血圧では、本態性高血圧よりも二次性高血圧をまず疑う。本例は数年来の尿異常と糸球体性血尿・高度蛋白尿があることから、慢性糸球体腎炎（若年者ではIgA腎症の頻度が高い）などによる腎実質性高血圧が最も考えやすい。肥満も血圧上昇を助長しうる。 低カリウム血症については、原発性アルドステロン症なども鑑別に挙がるが、著しい高血圧で腎血流が低下するとレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系が強く亢進し（二次性アルドステロン症）、尿中へのK排泄が増えて低K血症をきたすことがある。これは加速型-悪性高血圧でしばしばみられる所見である。 拡張期血圧が120mmHgを超える著明な高血圧に、急速に進行する腎障害を伴っていることから、加速型-悪性高血圧を含む高血圧緊急症と判断し、入院のうえ速やかに降圧治療を開始する必要がある。

設問の考え方

高血圧緊急症では、降圧を始める前後に、どの臓器がどの程度障害されているかを把握して重症度を評価する。加速型-悪性高血圧の診断には、眼底の乳頭浮腫や網膜出血・滲出斑（Keith-Wagener分類のIII～IV度）の確認が重要であり、眼底検査はベッドサイドで短時間に、侵襲なく行える。したがって、降圧薬の準備と並行してまず行う検査として最も適切なのは眼底検査である。なお実臨床では、心電図、胸部エックス線写真、心エコー、BNPなどによる心臓の評価も並行して行う。

高血圧緊急症と切迫症

・高血圧緊急症：単に血圧が高いだけでなく、著しい血圧上昇（多くは180/120mmHg以上）によって脳・心臓・腎臓・大血管・網膜などに急性の障害が生じ、進行しつつある状態。直ちに入院させ、多くは静注薬で降圧を始める。代表例は高血圧性脳症、急性大動脈解離に合併した高血圧、急性心不全（肺水腫）を伴う高血圧、急性冠症候群に合併した高血圧、加速型-悪性高血圧、褐色細胞腫クリーゼ、子癇・重症妊娠高血圧など。 ・高血圧切迫症：血圧は著しく高いが急性の臓器障害が明らかでない状態で、主に内服薬で比較的緩やかに降圧する。 ・降圧目標（一般的な場合）：最初の1時間以内は平均血圧の低下を前値の25％以内にとどめ、その後2～6時間で160/100～110mmHg程度を目指す。急激な過降圧は脳・心・腎の虚血を招くため避ける。大動脈解離などでは、より速やかで強力な降圧が必要となる例外がある。

加速型-悪性高血圧

・拡張期血圧が120～130mmHg以上に上昇し、腎機能障害が急速に進行し、放置すると心・脳・腎の障害が急激に悪化して致命的になりうる病態。 ・眼底で乳頭浮腫（Keith-Wagener IV度）や出血・滲出性病変（III度）を認めることが診断の重要な手がかりとなる。 ・腎血流低下によりレニン-アンジオテンシン-アルドステロン系が亢進し、二次性アルドステロン症による低K血症を伴うことがある。 ・血栓性微小血管症（溶血性貧血、血小板減少、破砕赤血球）を合併することもある。

Keith-Wagener分類（高血圧性眼底変化）

・I度：網膜細動脈の軽度の狭細化・硬化 ・II度：細動脈の硬化がより明らかで、動静脈交叉現象を認める ・III度：II度の所見に加え、網膜出血や白斑（綿花様白斑など）を認める ・IV度：III度の所見に加え、乳頭浮腫を認める

若年者の高血圧で考える二次性高血圧

腎実質性高血圧（慢性糸球体腎炎、多発性嚢胞腎など）、腎血管性高血圧（若年女性の線維筋性異形成など）、原発性アルドステロン症、Cushing症候群、褐色細胞腫、甲状腺機能異常、睡眠時無呼吸症候群などがある。本例のように糸球体性血尿・高度蛋白尿・腎機能低下が先行する場合は腎実質性高血圧を最も疑う。なお、線維筋性異形成による腎血管性高血圧や原発性アルドステロン症では、これほどの蛋白尿・血尿や急速な腎不全進行はまれである。

低K血症の原因として考えるもの

アルドステロン過剰（原発性・二次性）、嘔吐、利尿薬（ループ利尿薬、サイアザイド系）の使用、甘草を含む漢方薬による偽性アルドステロン症など。腎不全では通常Kは上昇するため、腎機能低下と低K血症の組み合わせはアルドステロン系の亢進を考える手がかりとなる。