「数分でおさまっていた胸の重さ」が止まらない朝―病歴と心電図・心エコーの一致で読み解く急性冠症候群

所見の整理

・70歳女性。高血圧症と脂質異常症を5年前に指摘されながら放置しており、冠動脈疾患の危険因子（高齢、高血圧、脂質異常症）を有する。 ・1週間前から、朝の散歩という労作時に胸の重苦しさ・息苦しさが出現し、2～3分の安静で消失していた：典型的な労作性狭心症の症状であり、しかも最近1週間以内に新たに出現した狭心症（新規発症狭心症）である。 ・本日は午前9時から同じ症状が1時間持続している：数分でおさまっていた発作が長く続くようになった、すなわち狭心症が不安定化したと考えられる。 ・バイタルサイン：体温36.2℃と発熱なし。脈拍84/分・整、血圧116/78mmHgで循環は保たれている。呼吸数16/分、SpO2 99％で低酸素血症はない。 ・身体所見：頸静脈怒張なし、心音・呼吸音正常（心膜摩擦音やⅢ音・ラ音の記載なし）。胸部エックス線写真も正常で、肺うっ血や気胸、大動脈拡大を示す所見はない。 ・12誘導心電図：V2～V4誘導でST低下。 ・心エコー：左室前壁に限局した壁運動低下、心嚢液貯留なし。

診断へのプロセス

胸痛・胸部圧迫感で緊急性の高い疾患として、急性冠症候群、急性大動脈解離、急性肺血栓塞栓症、緊張性気胸がまず挙がる。本例はSpO2・呼吸数正常で頸静脈怒張もなく、胸部エックス線写真も正常であり、肺血栓塞栓症・気胸・大動脈解離を積極的に疑わせる所見に乏しい。 一方、①新規発症の労作性狭心症から安静時にも持続する症状へ移行した病歴、②動脈硬化の危険因子、③前胸部誘導（V2～V4）のST低下、④その誘導が反映する領域（左前下行枝の灌流域）と一致する左室前壁の局所壁運動低下、がそろっており、冠動脈の急性閉塞・高度狭窄による心筋虚血、すなわち急性冠症候群（ACS）と考えるのが最も妥当である。ST上昇がないことから、非ST上昇型急性冠症候群（不安定狭心症または非ST上昇型心筋梗塞）に該当し、両者の区別には心筋トロポニンなどの心筋バイオマーカーの測定が必要である。 心膜炎・心筋炎・たこつぼ心筋症は、発熱・先行感染・心嚢液・広範な心電図変化・心尖部中心の壁運動異常などの手掛かりがなく、壁運動異常が冠動脈の支配領域に一致している点からも考えにくい。

急性冠症候群（ACS）の分類

・ST上昇型心筋梗塞（STEMI）：冠動脈の完全閉塞による貫壁性虚血。緊急の再灌流療法（主に経皮的冠動脈インターベンション：PCI）が必要。 ・非ST上昇型急性冠症候群（NSTE-ACS）：心電図でST上昇を伴わないもので、心筋トロポニンなどの心筋バイオマーカーが上昇すれば非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）、上昇しなければ不安定狭心症と区別する。心電図ではST低下やT波陰転化を示すことが多い。リスクに応じて早期の冠動脈造影・血行再建を検討する。

不安定狭心症として扱われる臨床像

・新規発症の狭心症（最近出現し、軽い労作や安静時にも起こるもの） ・増悪型狭心症（発作の頻度・持続・強さが増し、より軽い労作で起こるようになったもの） ・安静時狭心症（安静時に起こり持続時間が長いもの） 本例は「1週間前に新規発症した労作性狭心症」から「安静時にも1時間持続する発作」へと進行しており、急性冠症候群の典型的な経過である。

心電図の誘導と冠動脈の灌流域（概略）

・V1～V4（前壁中隔・前壁）：左前下行枝 ・Ⅰ、aVL、V5、V6（側壁）：左回旋枝または左前下行枝の対角枝 ・Ⅱ、Ⅲ、aVF（下壁）：多くは右冠動脈 心電図変化の分布と、心エコーでの局所壁運動異常の部位が一致することは、冠動脈疾患を示唆する重要な根拠となる。

胸痛で見逃してはならない疾患（いわゆるkiller chest pain）

急性冠症候群、急性大動脈解離、急性肺血栓塞栓症、緊張性気胸。加えて特発性食道破裂も重篤である。病歴（発症様式・誘因）、バイタルサイン、SpO2、血圧の左右差、呼吸音の左右差、心電図、心エコー、胸部エックス線写真、トロポニン・D-ダイマーなどで系統的に鑑別する。

鑑別疾患の特徴のまとめ

・急性心膜炎：体位で変化する胸痛、心膜摩擦音、広範なST上昇とPR低下。 ・たこつぼ心筋症：ストレス誘因、閉経後女性、冠動脈支配に一致しない心尖部の無収縮、冠動脈造影で有意狭窄なし。 ・ウイルス性心筋炎：感冒様症状の先行、心不全・不整脈・伝導障害、トロポニン上昇。 ・急性肺血栓塞栓症：突然の呼吸困難、低酸素血症、右心負荷、D-ダイマー上昇。