「いつ・どこで・何が起こるか」―時間軸で読み解く急性心筋梗塞の合併症

正解はeです

※この問題は、厚生労働省の発表により採点対象から除外されています。

選択肢考察

1. ×a.  心破裂（blow-out型）は予後不良である。

   記述は正しい。左室自由壁破裂には、壊死した心筋が一気に裂けて大量出血する blow-out型と、裂け目から血液がじわじわ漏れ出る oozing型がある。blow-out型では急速に心嚢内に血液がたまって心タンポナーデとなり、無脈性電気活動（PEA）を伴う心停止に陥って、手術に至る前に死亡することが多い。oozing型は心嚢ドレナージと外科的修復で救命できる場合がある。発症から1週間以内、特に数日以内に多く、高齢者・女性・初回梗塞・高血圧・側副血行の乏しい貫壁性梗塞が危険因子である。

2. ×b.  乳頭筋断裂は前乳頭筋より後乳頭筋で多い。

   記述は正しい。左室の前乳頭筋（前外側乳頭筋）は左前下行枝の対角枝と左回旋枝の鈍縁枝の二重支配を受けるため虚血に強い。一方、後乳頭筋（後内側乳頭筋）は後下行枝の単独支配（多くは右冠動脈、左冠動脈優位型では左回旋枝）であり、1本の冠動脈の閉塞で壊死しやすい。そのため乳頭筋断裂は後乳頭筋に多く、下壁梗塞に合併して急性の重症僧帽弁逆流、肺水腫、心原性ショックをきたす。新たに出現する心尖部の収縮期雑音が手がかりとなり、緊急の外科手術（僧帽弁置換術など）が必要となる。

3. ×c.  心室中隔穿孔に対してカテーテル治療が考慮される。

   記述は正しいと扱われる。心室中隔穿孔は発症後数日以内に起こることが多く、左→右シャントにより急性心不全・心原性ショックとなり、胸骨左縁に新たな全収縮期雑音（しばしばスリルを伴う）が出現する。前壁梗塞では心尖部寄りの中隔、下壁梗塞では基部寄りの中隔に生じやすい。治療は、強心薬・血管拡張薬や大動脈内バルーンパンピング（IABP）などの機械的補助で血行動態を安定させつつ、外科的な穿孔部閉鎖術（パッチ閉鎖）を行うのが基本である。カテーテルによる経皮的閉鎖（心房中隔欠損などに用いる閉鎖栓を応用する方法）も、手術リスクが高い例や穿孔が小さい例などで選択肢として考慮されることがあるため、「考慮される」という表現自体は誤りとはいえない。ただし標準治療は外科手術である点が採点除外の一因と考えられる。

4. ×d.  房室ブロックは前壁梗塞より下壁梗塞で生じやすい。

   記述は正しい。房室結節を栄養する房室結節枝は、約8～9割で右冠動脈から分岐する。このため右冠動脈閉塞による下壁梗塞では房室結節の虚血や迷走神経反射によって房室ブロックが起こりやすい。多くは房室結節レベルのブロックで、Wenckebach型（MobitzⅠ型）第2度房室ブロックや、狭いQRSの補充調律を伴う完全房室ブロックとなり、再灌流などにより一過性に改善することが多い。一方、前壁梗塞に伴う房室ブロックは、心室中隔の広範な壊死によるHis束以下の障害で起こり、頻度は低いが幅広いQRSの補充調律となって予後不良で、ペーシングが必要となることが多い。

5. ○e.  Dressler症候群は心筋梗塞発症後1年以降に生じやすい。

   記述は誤りであり、これが正解である。Dressler症候群（心筋梗塞後症候群）は、壊死心筋から放出された抗原に対する自己免疫反応による心膜炎で、心筋梗塞発症後およそ2～6週（数週間後）に起こる。発熱、胸膜性の胸痛、心膜摩擦音、心膜液貯留、胸膜炎（胸水）、ときに肺浸潤を伴い、白血球増多・赤沈亢進・CRP上昇がみられる。1年以降に起こるものではない。なお、発症後数日以内に貫壁性梗塞の直上に起こる梗塞後早期心膜炎（epistenocardiac pericarditis）とは時期と機序が異なる。再灌流療法の普及により、現在ではまれとなった。