朝の台所で突然の胸痛―下壁誘導のST上昇が語る急性冠症候群

所見の整理

・74歳女性。朝食の準備中（安静に近い日常動作中）に突然発症した前胸部全体の痛みで、咽頭部へ放散し、冷汗を伴う。 ・発症は午前7時45分、来院は午前8時15分で、胸痛は30分以上続いている。 ・意識消失はない。呼吸で痛みが変わらず、胸壁の圧痛もない。 ・体温36.5℃で発熱はない。脈拍92/分・整、血圧120/80mmHg、呼吸数18/分、SpO2 99％（室内気）で、循環・呼吸は保たれている。心音・呼吸音は正常である。 ・心電図（A）：洞調律で心拍数は90/分前後、QRS幅は狭い。下壁誘導（II・III・aVF）でSTが上昇している。対側のaVL・I誘導にはST低下傾向（鏡像変化）がみられる。PQ間隔は一定で、P波とQRS波は1対1に対応している。

診断へのプロセス

胸痛の鑑別では、まず命に関わる疾患を見落とさないことが大切である。代表は急性冠症候群（ACS：acute coronary syndrome）、急性大動脈解離、肺血栓塞栓症、緊張性気胸である。本例では次の点からACSを強く疑う。 1. 突然発症の、胸部全体を締めつけるような持続痛である。 2. 頸部・咽頭への放散痛と冷汗を伴う。心筋虚血による痛みは、内臓痛として頸部・下顎・左肩・左腕・心窩部などに放散しやすい。 3. 30分以上続いている。狭心症発作は通常数分〜15分程度でおさまるため、持続する痛みは心筋梗塞への進行を示唆する。 4. 呼吸性変動や圧痛がないため、胸膜・心膜・胸壁（骨軟部組織）が原因とは考えにくい。 5. 決め手は心電図である。隣り合う誘導（II・III・aVF）に限ってST上昇があり、対側誘導に鏡像性のST低下を伴う。これは冠動脈の支配領域に一致する貫壁性虚血のパターンで、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）のうち下壁梗塞に当たる。下壁は多くの場合、右冠動脈に支配されている。 以上より、下壁のST上昇型急性心筋梗塞を中心とする急性冠症候群と診断する。なお、SpO2が正常で呼吸困難もなく、痛みは咽頭に放散し、心電図には右心負荷所見でなく領域性のST上昇がみられる。この点は肺血栓塞栓症との鑑別に役立つ。

急性冠症候群（ACS）の分類

・不安定狭心症：心筋壊死はなく、トロポニンは上昇しない。 ・非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）：心電図でST上昇はないが、トロポニンが上昇する。 ・ST上昇型心筋梗塞（STEMI）：隣り合う2つ以上の誘導でST上昇がある。冠動脈が完全に閉塞していることが多く、一刻も早く再灌流療法を行う必要がある。

ST上昇の誘導と梗塞部位・責任冠動脈（目安）

・II・III・aVF：下壁 → 多くは右冠動脈、ときに左回旋枝 ・V1〜V4：前壁中隔 → 左前下行枝 ・I・aVL・V5・V6：側壁 → 左回旋枝や左前下行枝の対角枝 ・V3R・V4R：右室 → 右冠動脈の近位部 下壁梗塞をみたら、右側胸部誘導（V4R）も記録して右室梗塞の合併を確認する。右室梗塞があると、硝酸薬による前負荷の低下で血圧が急に下がることがある。

急性心筋梗塞の心電図の経時変化

超急性期にはT波が増高する（hyperacute T）。続いてSTが上昇し、その後に異常Q波が出現し、冠性T波（左右対称の陰性T波）へと変わっていく。

下壁梗塞で注意する合併症

・徐脈性不整脈：洞徐脈、房室ブロック。房室結節は右冠動脈から血流を受けることが多い。 ・右室梗塞：低血圧と頸静脈怒張がみられるが、肺野は清明である。 ・心室細動などの致死性不整脈：特に発症早期に多い。

急性胸痛の初期対応

バイタルサインを確認し、心電図モニターを装着して静脈路を確保する。来院から10分以内に12誘導心電図を記録・判読する。問診ではOPQRST（発症様式、増悪・寛解因子、性状、部位・放散、随伴症状、時間経過）に沿って痛みの特徴を聞き取る。酸素は低酸素血症（SpO2 90％未満など）がある場合に投与する。低酸素のない急性心筋梗塞では、ルーチンの酸素投与に利益がないとされている。