唾液も飲み込めない2歳児―「診る前に守る」急性喉頭蓋炎の気道確保
第112回医師国家試験 B問題 第39問
国試問題にチャレンジ
2歳の男児。発熱と呼吸困難のため救急車で搬入された。本日朝，38.8℃の発熱と呼吸困難とに両親が気付き救急車を要請した。来院時の体温39.8℃。心拍数120/分，整。呼吸数28/分。SpO2 96％（リザーバー付マスク5L/分酸素投与下）。毛細血管再充満時間は1秒と正常である。呼吸困難は仰臥位で増悪し，座位でやや軽快する。下顎を上げた姿勢で努力呼吸を認める。嚥下が困難で唾液を飲み込むことができない。心音に異常を認めない。呼吸音では，吸気時に喘鳴と肋間窩の陥入とを認める。腹部は平坦，軟で，肝・脾を触知しない。 最も優先すべきなのはどれか。
- a.喉頭内視鏡での気管挿管
- b.呼気時の胸部エックス線撮影
- c.舌圧子を用いた咽頭の視診
- d.エピネフリン吸入
- e.動脈血ガス分析
対話形式の解説
ドクター
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急な高熱と吸気性喘鳴に加え、唾液を飲み込めない嚥下困難、仰臥位で悪化し座位で軽快する呼吸困難、下顎を突き出した姿勢がそろえば、腫れた喉頭蓋が声門上を塞ぎかけている急性喉頭蓋炎を考えます。高濃度酸素下でも酸素化が不十分で陥没呼吸を伴う場合は完全閉塞が切迫しており、熟練者がそろった環境で外科的気道確保の準備をしたうえで、喉頭内視鏡下の気管挿管を最優先します。舌圧子による咽頭視診は完全閉塞を誘発しうるため禁忌であり、動脈穿刺や画像検査のための体位変換など児を刺激する処置も気道確保の後に回します。アドレナリン吸入はクループの治療で、犬吠様咳嗽・嗄声・steeple signのクループと、流涎・前傾座位・thumb signの喉頭蓋炎を対比して理解することが大切です。Hibワクチンで小児例は減りましたが、「診断より先に気道を守る」という原則は小児救急の基本として必ず身につけておきたい知識です。
解答・解説
正解はaです
所見の整理
・2歳男児。当日朝からの急な高熱（39.8℃）と呼吸困難で救急搬送された。 ・頻脈（120/分）、多呼吸（28/分）。リザーバー付マスクで酸素5 L/分を投与してもSpO2は96％にとどまり、酸素化を保つのに高濃度酸素が必要な状態である。 ・毛細血管再充満時間（CRT：爪床を圧迫して離した後、色が戻るまでの時間）は1秒と正常で、循環はまだ保たれている。 ・仰臥位で増悪し座位で軽くなる呼吸困難、下顎を突き出した姿勢での努力呼吸、唾液を飲み込めない嚥下困難（流涎）がある。 ・吸気時の喘鳴（stridor）と肋間の陥没呼吸がみられる。
診断へのプロセス
吸気性喘鳴は、声門・声門上・声門下など胸郭外の上気道が狭くなっているときに生じる。小児で発熱と吸気性喘鳴を来す代表的疾患は、急性喉頭蓋炎、急性声門下喉頭炎（クループ）、細菌性気管炎、咽後膿瘍などであり、発熱がなければ気道異物も考える。 本例では、急激な発症と高熱に加えて、(1)唾液も飲み込めない強い嚥下困難、(2)仰臥位で悪化し座位で楽になる、(3)気道を広げようと下顎を前に出して前傾する姿勢（sniffing position／tripod position）がそろっている。これらは腫れた喉頭蓋が声門上を覆いかけていることを示す所見で、急性喉頭蓋炎が最も考えられる。クループでは犬吠様咳嗽と嗄声が目立ち、唾液を飲み込めないほどの嚥下障害は通常みられない。
設問の考え方
急性喉頭蓋炎は、数時間のうちに腫脹が進んで完全な気道閉塞・窒息に至りうる緊急疾患である。本例はすでに高濃度酸素下でもSpO2が96％にとどまり、陥没呼吸を伴う切迫した上気道狭窄の状態にある。したがって検査や診察よりも先に、確実な気道確保を最優先しなければならない。 小児では、啼泣や仰臥位への体位変換、咽頭への刺激が喉頭けいれんや急な完全閉塞を誘発しうるため、子どもを親から無理に離したり、痛みや恐怖を与える処置は避け、本人が楽な姿勢のまま、麻酔科医と耳鼻咽喉科医がそろった環境で、喉頭内視鏡（ファイバースコープ）などで声門を確認しながら気管挿管を行う。挿管が困難な場合に備えて、輪状甲状靱帯切開（穿刺）や気管切開をすぐ行える準備をしておく。気道を確保した後に、抗菌薬（インフルエンザ菌b型〈Hib〉などを想定した第3世代セフェム系など）の静脈投与や副腎皮質ステロイドの投与を行う。
選択肢考察
- ○a. 喉頭内視鏡での気管挿管
高濃度酸素投与下でもSpO2 96％で、陥没呼吸を伴う吸気性喘鳴があり、急性喉頭蓋炎による上気道閉塞が切迫している。気道確保が最優先である。喉頭蓋が高度に腫れて声門が見えにくいため、喉頭内視鏡で声門を直接確認しながら挿管するのが安全で確実である。挿管できない場合に備えて外科的気道確保の準備も並行して行う。
- ×b. 呼気時の胸部エックス線撮影
吸気時と呼気時の胸部エックス線撮影は、気管支異物を疑うときに、閉塞側の肺のエアトラッピング（呼気時に空気が抜けず透過性が亢進する）や縦隔の偏位（Holzknecht徴候：吸気時に縦隔が患側へ移動する）をみる目的で行う。急性喉頭蓋炎の画像評価には頸部側面エックス線写真で腫大した喉頭蓋（thumb sign）を確認するが、本例のような切迫した状態では撮影のための移動や体位変換自体が危険であり、気道確保より優先すべきではない。
- ×c. 舌圧子を用いた咽頭の視診
急性喉頭蓋炎が疑われる小児に舌圧子で咽頭を観察しようとすると、啼泣や咽頭反射、喉頭けいれんを誘発し、腫れた喉頭蓋がさらに気道を塞いで完全閉塞を来すおそれがある。そのため禁忌とされる。また、舌圧子による観察では喉頭蓋が見えないことが多く、診断的な価値も低い。
- ×d. エピネフリン吸入
アドレナリン（エピネフリン）の吸入は、α作用による血管収縮で声門下の粘膜浮腫を軽減する目的で、急性声門下喉頭炎（クループ）の中等症～重症例に用いられる。急性喉頭蓋炎は細菌感染による声門上の高度の炎症性腫脹であり、吸入療法の効果は期待できず、吸入マスクの装着自体が児を興奮させて状態を悪化させうる。気道確保より優先される処置ではない。
- ×e. 動脈血ガス分析
動脈血ガス分析は換気・酸素化の評価に役立つが、動脈穿刺は痛みを伴い、啼泣によって気道閉塞を急激に悪化させる危険がある。本例は臨床所見とSpO2からすでに気道確保が必要と判断できる状態であり、その判断を検査結果に頼って遅らせるべきではない。気道確保後に行えばよい。
急性喉頭蓋炎の概要
・喉頭蓋とその周囲（声門上）の急性細菌感染症。小児ではインフルエンザ菌b型（Hib）が代表的な起炎菌で、2～6歳頃に多かったが、Hibワクチンの定期接種化により小児例は激減した。成人では溶連菌、肺炎球菌、黄色ブドウ球菌なども原因となる。 ・症状：急激な発熱、強い咽頭痛、嚥下困難、流涎、こもった声（含み声）、吸気性喘鳴、呼吸困難。患児は前傾座位で下顎を突き出す姿勢をとり、仰臥位を嫌う。咳嗽は目立たないことが多い。 ・診断：喉頭内視鏡で発赤・腫大した喉頭蓋を確認する。頸部側面エックス線写真で親指のように腫れた喉頭蓋（thumb sign）がみられる。ただし小児で重篤な場合は検査より気道確保を優先する。 ・治療：気道確保（気管挿管、困難なら輪状甲状靱帯切開・気管切開）、抗菌薬の静脈投与、必要に応じて副腎皮質ステロイド。
急性声門下喉頭炎（クループ）との比較
・クループ：主にウイルス（パラインフルエンザウイルスなど）による声門下の炎症。6か月～3歳頃に多い。比較的緩やかな発症、犬吠様咳嗽、嗄声、吸気性喘鳴。発熱は軽度～中等度で、流涎はまれ。頸部正面エックス線写真で声門下の先細り（steeple sign）。治療はアドレナリン吸入とステロイド（デキサメタゾンなど）。 ・急性喉頭蓋炎：細菌性。急激な発症、高熱、全身状態不良、流涎・嚥下困難、含み声、前傾座位。咳はあまり出ない。気道確保が最優先。
小児の上気道閉塞が疑われるときの注意
・児を泣かせない、親から無理に離さない、楽な姿勢を保たせる。 ・舌圧子による咽頭診察や仰臥位での処置、不要な採血・穿刺を避ける。 ・気道確保は熟練者（麻酔科・耳鼻咽喉科）が、外科的気道確保の準備を整えた環境で行う。
POINT
・発熱＋吸気性喘鳴＋流涎（唾液を飲み込めない）＋前傾座位・下顎挙上は急性喉頭蓋炎を疑う。 ・急性喉頭蓋炎は窒息しうる緊急疾患で、気道確保（喉頭内視鏡下の気管挿管、困難なら外科的気道確保）が最優先。 ・舌圧子での咽頭視診は完全閉塞を誘発しうるため禁忌。啼泣を誘発する処置（動脈穿刺など）も後回しにする。 ・頸部側面エックス線でthumb sign（喉頭蓋炎）、正面像でsteeple sign（クループ）。 ・アドレナリン吸入はクループの治療であり、喉頭蓋炎の治療ではない。